Enfermedad pulmonar intersticial

Por el personal de Mayo Clinic

Descripción general

La enfermedad pulmonar intersticial comprende un grupo grande de afecciones, la mayoría de las cuales causan inflamación y cicatrices progresivas en el tejido pulmonar. Como parte de este proceso, el tejido pulmonar se engrosa y endurece, lo que dificulta que los pulmones se expandan y se llenen con aire.

En cierto punto, las cicatrices asociadas a la enfermedad pulmonar intersticial afectan la capacidad para respirar y enviar suficiente oxígeno hacia el torrente sanguíneo. Muchas personas con enfermedad pulmonar intersticial sufren falta de aire al hacer actividad, y algunas tienen una tos seca molesta.

La enfermedad pulmonar intersticial tiene muchas causas, incluida la exposición prolongada a materiales dañinos, como los asbestos. Algunos tipos de enfermedades autoinmunes, como la artritis reumatoide, también pueden ocasionarla. Sin embargo, en algunos casos, se desconoce la causa. Como la enfermedad pulmonar intersticial tiene muchas causas, el tratamiento varía.

La enfermedad puede empeorar de manera rápida o lenta, a un ritmo que a menudo no puede predecirse. Una vez que ocurre la cicatrización pulmonar, normalmente, no se puede revertir. El tratamiento se centra en evitar que se produzcan más cicatrices, en controlar los síntomas y en mejorar la calidad de vida. Los medicamentos pueden retrasar el daño de la enfermedad pulmonar intersticial, pero muchas personas nunca recuperan el funcionamiento pleno de los pulmones. El trasplante de pulmón es una opción para algunas personas con enfermedad pulmonar intersticial.

Síntomas

Los síntomas principales de la enfermedad pulmonar intersticial incluyen los siguientes:

• Falta de aire, en reposo o que empeora con la actividad física.
• Tos seca.

¿Cuándo debe consultar al médico?

Para cuando aparecen los síntomas en determinados tipos de enfermedad pulmonar intersticial, ya se produjeron daños pulmonares duraderos. Es por eso que es importante ir al profesional de atención médica ante la aparición del primer signo de problemas respiratorios. Además de la enfermedad pulmonar intersticial, muchas otras afecciones pueden afectar a los pulmones. Obtener un diagnóstico temprano y correcto es importante para tener el tratamiento adecuado.

Causas

La enfermedad pulmonar intersticial parece ocurrir cuando una lesión en los pulmones ocasiona una respuesta curativa inapropiada. Por lo general, el cuerpo genera la cantidad de tejido adecuada para reparar la lesión. Sin embargo, este proceso de reparación no es eficaz en las personas con enfermedad pulmonar intersticial. El tejido dentro y alrededor de los alvéolos de los pulmones, que son sacos llenos de aire, se inflama, presenta cicatrices y se engrosa. Esto dificulta el paso del oxígeno al torrente sanguíneo.

Existen muchos tipos de enfermedad pulmonar intersticial. En general, se agrupan por causas conocidas o desconocidas:

• El trabajo o el entorno.
• Una afección sistémica subyacente.
• Ciertos tipos de medicamentos o radiación.
• Causa desconocida.

Algunos tipos de enfermedad pulmonar intersticial se asocian al hábito de fumar.

El trabajo o el entorno

La exposición prolongada a ciertas toxinas y contaminantes puede dañar los pulmones. Por ejemplo:

• Neumoconiosis. La neumoconiosis es un tipo de enfermedad pulmonar intersticial que se produce debido a la inhalación de ciertos tipos de polvo en el lugar de trabajo u otro entorno por un período prolongado. Con el tiempo, las enfermedades de este grupo causan cicatrización y lesiones en los pulmones, lo que ocasiona falta de aliento y una capacidad deficiente para inhalar oxígeno. Estos síntomas no son reversibles. A menudo, la enfermedad recibe el nombre del tipo de exposición o del puesto de trabajo asociado, como la neumoconiosis de los mineros del carbón (que se produce al respirar polvo de carbón) o la asbestosis (que ocurre cuando se inhalan partículas de asbesto). Otra enfermedad de este tipo es la silicosis, que se debe a la inhalación de polvo de sílice.
• Neumonitis por hipersensibilidad. Esta inflamación pulmonar se produce al inhalar irritantes transmitidos por el aire que, por lo general, incluyen proteínas de organismos vivos. Los irritantes transmitidos por el aire más comunes son las proteínas de aves, el moho y las bacterias. Las afecciones de este tipo también reciben el nombre del tipo o la fuente de exposición. Por ejemplo, la neumopatía de los avicultores se produce al estar expuesto a las proteínas de aves, y la neumopatía de los granjeros implica la exposición a heno enmohecido. Las personas con este tipo de inflamación pulmonar mejoran al evitar los irritantes. Sin embargo, la afección también puede empeorar y causar daños más prolongados si la persona sigue inhalando los irritantes.

Afección sistémica subyacente

Ciertas enfermedades o afecciones pueden derivar en enfermedad pulmonar intersticial, Por ejemplo:

• Enfermedades del tejido conectivo. Se incluyen enfermedades autoinmunitarias, como la artritis reumatoide, la esclerodermia y la enfermedad mixta del tejido conectivo. Estas enfermedades desencadenan una respuesta inmunitaria inadecuada y pueden causar inflamación y cicatrización en los tejidos del cuerpo, incluidos los pulmones.
• Sarcoidosis. Esta enfermedad se caracteriza por el crecimiento de pequeñas acumulaciones de células inflamatorias, o granulomas, en cualquier parte del cuerpo, especialmente, en los pulmones y los ganglios linfáticos. Otros órganos que comúnmente se ven afectados son los ojos, la piel, el corazón, el bazo y el hígado.

Medicamentos, radiación

Ciertos medicamentos pueden causar enfermedad pulmonar intersticial en algunas personas, la cual podría ser reversible o no según el tipo y la duración de la administración.

Entre los medicamentos que suelen asociarse a la enfermedad pulmonar intersticial, se incluyen los siguientes:

• Medicamentos de quimioterapia. Los medicamentos creados para destruir las células cancerosas, como la bleomicina, la gemcitabina y los inhibidores de puntos de control inmunitario, pueden dañar el tejido pulmonar.
• Medicamentos para el corazón. Algunos medicamentos para tratar los latidos cardíacos irregulares, como la amiodarona (Pacerone, Nexterone), pueden dañar el tejido pulmonar.
• Algunos antibióticos. La nitrofurantoína (Furadantin, Macrobid y otros) y la daptomicina pueden dañar los pulmones.
• Medicamentos antiinflamatorios. Ciertos medicamentos antiinflamatorios, como el metotrexato (Trexall, Xatmep y otros) o la sulfasalazina (Azulfidine), pueden dañar los pulmones.

La radiación dirigida al tórax durante el tratamiento de ciertos tipos de cáncer (p. ej., de mama y de pulmón) puede causar lesiones o cicatrización a largo plazo en algunas personas. Es posible que la gravedad del daño dependa de lo siguiente:

• La proporción del pulmón que estuvo expuesta a la radiación.
• La cantidad total de radiación administrada.
• Si también se administró quimioterapia.
• Si hay una enfermedad pulmonar subyacente.

Causa desconocida

La lista de sustancias y afecciones que pueden derivar en enfermedad pulmonar intersticial es larga. Aun así, en algunas personas nunca se conoce la causa. Las afecciones sin una causa conocida se agrupan bajo la denominación de neumonías intersticiales idiopáticas, Por ejemplo:

• Fibrosis pulmonar idiopática. La fibrosis pulmonar es una enfermedad pulmonar progresiva que se presenta cuando el tejido pulmonar se daña y forma cicatrices, lo que se conoce como fibrosis. Idiopática significa que se desconoce la causa. Esta enfermedad se puede detectar durante un estudio por imágenes o una biopsia, si se obtiene una biopsia del pulmón. El tejido grueso y rígido dificulta el funcionamiento adecuado de los pulmones. La fibrosis pulmonar idiopática, que es el tipo más frecuente de enfermedad pulmonar intersticial, suele empeorar y ser irreversible.
• Neumonía organizada criptogénica. La neumonía organizada criptogénica es una afección pulmonar poco frecuente en la que las vías respiratorias pequeñas, o bronquiolos, y los diminutos sacos de intercambio de aire, o alvéolos, se inflaman y esta inflamación dificulta la respiración. En los estudios por imágenes, se puede ver la presencia de neumonía; sin embargo, la neumonía organizada criptogénica no es una infección y se desconoce su causa. Aunque la formación de cicatrices o fibrosis es poco frecuente, puede ocurrir en algunos pacientes si la afección vuelve a aparecer.
• Neumonía intersticial no específica. Este tipo de enfermedad pulmonar intersticial causa la inflamación de las células o la acumulación de tejido cicatricial en los espacios entre los alvéolos de los pulmones. Es más probable que se presente en personas con enfermedades del tejido conectivo, pero también puede asociarse a otras afecciones.

Factores de riesgo

Los factores que pueden hacer que sea más propenso a tener enfermedad pulmonar intersticial son los siguientes:

• Edad. La enfermedad pulmonar intersticial es mucho más frecuente en adultos, aunque puede afectar a bebés y niños en algunos casos.
• Exposición a toxinas en el trabajo o presentes en el ambiente. Trabajar en el sector de la minería, la agricultura o la construcción, o estar expuesto a contaminantes conocidos por dañar los pulmones por cualquier otro motivo, aumenta el riesgo de tener enfermedad pulmonar intersticial.
• Hábito de fumar. Algunos tipos de enfermedad pulmonar intersticial son más probables en personas con antecedentes de tabaquismo. Además, fumar de manera activa puede empeorar la afección, especialmente, si también tiene enfisema.
• Radiación y quimioterapia. La administración de tratamientos con radioterapia en el tórax o de ciertos medicamentos de quimioterapia aumenta el riesgo de tener una enfermedad pulmonar.
• Enfermedades del tejido conectivo. Entre estas, se incluyen las enfermedades autoinmunes que aumentan el riesgo de tener enfermedad pulmonar intersticial.

Complicaciones

La enfermedad pulmonar intersticial puede llevar a una serie de complicaciones que ponen en riesgo la vida, entre ellas:

• Presión arterial alta en los pulmones, que también se conoce como hipertensión pulmonar. A diferencia de la presión arterial alta sistémica, esta afección solo afecta las arterias de los pulmones. El tejido cicatricial o el nivel bajo de oxígeno restringen los vasos sanguíneos más pequeños, lo que limita el flujo sanguíneo de los pulmones. Esto aumenta la presión dentro de las arterias pulmonares y puede empeorar el intercambio de oxígeno, lo que reduce el nivel de oxígeno en la sangre. La hipertensión pulmonar es una enfermedad grave que puede empeorar con el tiempo, y causar insuficiencia cardíaca en el lado derecho del corazón.
• Insuficiencia cardíaca derecha, también conocida como cor pulmonale. Esta afección grave ocurre cuando la cavidad inferior derecha del corazón, también llamada ventrículo derecho, debe bombear con más fuerza de lo habitual para impulsar la sangre a través de arterias pulmonares bloqueadas. Con el tiempo, el ventrículo derecho falla por la tensión extra. Esto normalmente se debe a la hipertensión pulmonar.
• Insuficiencia respiratoria. En la etapa terminal de la enfermedad pulmonar intersticial crónica, la insuficiencia respiratoria ocurre cuando el nivel extremadamente bajo de oxígeno en sangre, junto con la presión en aumento en las arterias pulmonares y el ventrículo derecho, hacen que el corazón falle.

Prevención

Para prevenir la enfermedad pulmonar intersticial, evite la exposición a toxinas en el trabajo, como el amianto, el polvo de carbón y el polvo de sílice, y a toxinas presentes en el ambiente, como las proteínas de aves, el moho y las bacterias. Si no es posible evitar dicha exposición, use una mascarilla para protegerse. Otras formas de prevenir la enfermedad pulmonar intersticial son dejar de fumar y evitar el humo de segunda mano.

Si tiene una enfermedad autoinmunitaria o recibe medicamentos que aumentan el riesgo de tener enfermedad pulmonar intersticial, hable con el profesional de atención médica sobre las medidas que puede tomar para evitar contraer la afección. Además, asegúrese de recibir las vacunas correspondientes porque las infecciones respiratorias empeoran los síntomas de la enfermedad pulmonar intersticial. Asegúrese de recibir la vacuna contra la neumonía y la vacuna contra la gripe todos los años. También consulte con el profesional de atención médica sobre las vacunas contra la tos ferina, la COVID-19 y el virus respiratorio sincicial.

Diagnóstico

Encontrar la causa de la enfermedad pulmonar intersticial puede ser un desafío y, en ocasiones, no es posible. Muchas afecciones entran en la categoría de enfermedad pulmonar intersticial. Además, los síntomas de una amplia variedad de enfermedades pueden ser similares a los de la enfermedad pulmonar intersticial. Los profesionales de atención médica deben descartarlas antes de hacer un diagnóstico.

Es posible que necesite algunas de las siguientes pruebas.

Análisis de laboratorio

• Análisis de sangre. Determinados análisis de sangre pueden detectar proteínas, anticuerpos y otros marcadores de enfermedades autoinmunitarias o respuestas inflamatorias a exposiciones ambientales, como las causadas por moho o proteínas de aves.

Estudios por imágenes

• Tomografía computarizada. Esta prueba por imágenes es clave para el diagnóstico de la enfermedad pulmonar intersticial. A veces es la primera prueba para el diagnóstico. Las tomografías computarizadas crean imágenes tridimensionales de las estructuras internas. Una tomografía computarizada de alta resolución puede ser especialmente útil para determinar el grado de daño en los pulmones. Puede mostrar detalles de la fibrosis, lo que puede ayudar a precisar el diagnóstico y orientar las decisiones sobre el tratamiento.
• Ecocardiograma. Un ecocardiograma utiliza ondas sonoras para visualizar el corazón. Puede crear imágenes estáticas de las estructuras del corazón y videos en los que se observa su funcionamiento. Esta prueba puede medir la cantidad de presión en el lado derecho del corazón.

Pruebas de la función pulmonar

• Espirometría y capacidad de difusión. Para esta prueba, tiene que exhalar rápida y enérgicamente a través de un tubo conectado a una máquina. La máquina mide la cantidad de aire que pueden contener los pulmones y la rapidez con la que pueden expulsar el aire. También mide con qué facilidad puede moverse el oxígeno desde los pulmones hacia el torrente sanguíneo.
• Oximetría. Se coloca un pequeño dispositivo en uno de los dedos para medir el nivel de oxígeno en la sangre. Esta prueba puede hacerse en reposo o en actividad para controlar el curso de la enfermedad pulmonar y determinar la gravedad.

Análisis de tejido pulmonar

A veces, las enfermedades pulmonares intersticiales solo se pueden diagnosticar mediante una biopsia, que es el análisis de una pequeña cantidad de tejido pulmonar en un laboratorio.

Es posible que el médico u otro profesional de atención médica tome una muestra de tejido con uno de estos métodos:

• Broncoscopía. En este procedimiento, el profesional de atención médica extrae muestras muy pequeñas de tejido, normalmente no más grandes que la cabeza de un alfiler. Para esto, se utiliza un broncoscopio, que es una sonda pequeña y flexible que se introduce en los pulmones a través de la boca o la nariz. Los riesgos de la broncoscopía suelen ser menores, como dolor de garganta durante un tiempo limitado y ronquera a causa del broncoscopio. No obstante, las muestras de tejido a veces son demasiado pequeñas para hacer un diagnóstico.
• Lavado broncoalveolar. En este procedimiento, el médico inyecta aproximadamente una cucharada de agua salada estéril a través de un broncoscopio en una sección del pulmón y la succiona inmediatamente. La solución que se extrae contiene células de los sacos de aire. Aunque en el lavado broncoalveolar se toman muestras de un área más grande del pulmón que en otros procedimientos, es posible que no brinde suficiente información para determinar la causa de la fibrosis pulmonar.
• Biopsia quirúrgica. Si bien este es un procedimiento más invasivo con posibles complicaciones, a menudo es la única manera de obtener una muestra de tejido lo suficientemente grande como para hacer el diagnóstico correcto. Para esta prueba, se utiliza anestesia general. Se insertan instrumentos quirúrgicos y una pequeña cámara a través de una o más incisiones pequeñas entre las costillas. La cámara permite que un cirujano vea los pulmones en un monitor de video mientras extrae de ellos las muestras de tejido.

Tratamiento

La cicatrización pulmonar que se produjo en la enfermedad pulmonar intersticial no se puede revertir, y el tratamiento no siempre evita que empeore la enfermedad. Es posible que algunos tratamientos mejoren los síntomas durante un tiempo breve o retrasen el avance de la enfermedad, mientras otros ayudan a mantener la calidad de vida.

Debido a que muchos tipos diferentes de trastornos de cicatrización no tienen tratamientos comprobados ni aprobados, los ensayos clínicos pueden ser una opción para recibir un tratamiento experimental.

Medicamentos

Se están llevando a cabo intensas investigaciones que tienen como fin encontrar opciones de tratamiento para tipos específicos de enfermedad pulmonar intersticial. El tratamiento puede variar según la causa de la enfermedad pulmonar intersticial y el nivel de daño en los pulmones. Con base en la evidencia científica más reciente, el profesional de atención médica puede recomendar lo siguiente:

• Medicamentos corticoides. En primer lugar, muchas personas con diagnóstico de enfermedad pulmonar intersticial reciben tratamiento con un corticoide, como la prednisona (Prednisone Intensol, Rayos). A veces, se administran otros medicamentos que inhiben el sistema inmunitario. Según la causa de la enfermedad pulmonar intersticial, estos medicamentos pueden retrasar el avance de la enfermedad o incluso evitar que empeore.
• Medicamentos que retrasan el avance de la fibrosis pulmonar idiopática. La pirfenidona (Esbriet) y el nintedanib (Ofev) son medicamentos que pueden reducir la velocidad con la que la enfermedad pulmonar intersticial empeora. Ofev también está aprobado para el tratamiento de personas con fibrosis pulmonar que empeora debido a otros tipos de enfermedad pulmonar intersticial Es común presentar efectos secundarios de ambos medicamentos. Hable con el profesional de atención médica sobre las ventajas y desventajas de estos medicamentos.
• Medicamentos que reducen el ácido estomacal. La enfermedad por reflujo gastroesofágico afecta a la mayoría de las personas que tienen fibrosis pulmonar idiopática. La enfermedad por reflujo gastroesofágico se asocia a un daño pulmonar más grave. Si tiene síntomas de reflujo ácido, el profesional de atención médica puede recetar formas de tratar la enfermedad por reflujo gastroesofágico que reduzcan el ácido estomacal.

Oxigenoterapia

La administración de oxígeno no detiene el daño pulmonar, pero puede hacer lo siguiente:

• Facilitar la respiración y el ejercicio.
• Evitar o reducir las complicaciones asociadas a niveles bajos de oxígeno en la sangre.
• Disminuir la presión arterial en el lado derecho del corazón.
• Mejorar el sueño y la sensación de bienestar.

Es más probable que le administren oxígeno mientras duerme o hace ejercicio, aunque algunas personas pueden necesitarlo todo el tiempo.

Rehabilitación pulmonar

El objetivo de la rehabilitación pulmonar es ayudarlo a desenvolverse mejor, y a vivir una vida plena y satisfactoria. Por eso, el programa de rehabilitación pulmonar se centra en lo siguiente:

• Obtener más información sobre la enfermedad pulmonar que tiene.
• Hacer ejercicio, de modo que pueda hacer actividad física por períodos más largos.
• Aprender técnicas de respiración para mejorar la eficiencia pulmonar.
• Recibir apoyo emocional.
• Recibir asesoramiento nutricional.

Cirugía

El trasplante de pulmón puede ser una opción de último recurso para algunas personas con enfermedad pulmonar intersticial grave que no obtuvieron resultados con otras opciones de tratamiento.

Autocuidado

Debe estar involucrado de forma activa en su propio tratamiento y mantenerte lo más saludable posible para convivir con la enfermedad pulmonar intersticial. Por ese motivo, es importante que haga lo siguiente:

• Infórmese sobre la enfermedad que tiene. Entender la afección y su tratamiento puede ayudarlo a tomar decisiones acerca de la atención médica. Haga participe a familiares y amigos para que conozcan cuáles son sus necesidades.
• Deje de fumar. Si tiene una enfermedad pulmonar, lo mejor que puede hacer es dejar de fumar. Hable con el profesional de atención médica acerca de opciones para dejarlo, incluidos programas para dejar de fumar, que emplean varias técnicas de eficacia probada para ayudar a las personas a abandonar este hábito. Además, debido a que el humo de segunda mano también es perjudicial para los pulmones, no permita que otras personas fumen a su alrededor.
• Evite la exposición en el trabajo o durante los pasatiempos. Cuando sea posible, evite las sustancias que puedan irritarle los pulmones. Pida más información y recomendaciones al profesional de atención médica.
• Coma bien. Si tiene enfermedad pulmonar, es posible que baje de peso porque comer no le resultará cómodo y requerirá más energía para respirar. Intente llevar una alimentación nutricionalmente rica, con una cantidad suficiente de calorías. Un dietista le dará más pautas para llevar una alimentación saludable.
• Reciba las vacunas. Las infecciones respiratorias pueden empeorar los síntomas de la enfermedad pulmonar intersticial. Asegúrese de recibir la vacuna contra la neumonía y la vacuna contra la influenza todos los días.

Afrontamiento y apoyo

Vivir con una enfermedad pulmonar crónica es difícil tanto a nivel emocional como físico. Es posible que deba modificar sus rutinas y actividades diarias, a veces considerablemente, a medida que los problemas respiratorios empeoran o las necesidades de atención médica se intensifican. Los sentimientos de temor, ira y tristeza son habituales cuando sufre por la pérdida de su antiguo estilo de vida y se preocupa acerca de lo que les espera en el futuro a usted y a su familia.

Comparta sus sentimientos con sus seres queridos y con el profesional de atención médica. Hablar abiertamente puede ayudarles a usted y a sus seres queridos a afrontar los desafíos emocionales de la enfermedad. Además, la comunicación clara puede ayudarles a elaborar un plan para sus necesidades si la enfermedad empeora.

Considere unirse a un grupo de apoyo, donde puede hablar con personas que afrontan desafíos como los suyos. Los miembros del grupo pueden compartir estrategias de afrontamiento, intercambiar información sobre nuevos tratamientos o simplemente escucharse cuando expresan sus sentimientos. Si un grupo no es lo ideal para usted, quizás quiera hablar con un asesor de forma individual.

Preparación para la cita médica

Es probable que primero consulte con el profesional de atención médica familiar sobre los síntomas. Luego, este profesional podría remitirlo a un neumólogo, un médico que se especializa en enfermedades pulmonares.

Lo que puede hacer

Antes de la cita médica, considere preparar respuestas a las siguientes preguntas:

• ¿Qué síntomas tiene y cuándo comenzaron?
• ¿Recibe tratamiento par alguna otra enfermedad?
• ¿Qué medicamentos y suplementos recibió durante los últimos cinco años, incluidos medicamentos de venta libre y drogas ilícitas?
• ¿Qué tipos de trabajo realizó, incluso por algunos meses?
• ¿Tiene alguien de su familia algún tipo de enfermedad pulmonar crónica?
• ¿Alguna vez recibió quimioterapia o radioterapia para tratar algún tipo de cáncer?

Informe al neumólogo si se sometió a una radiografía, una tomografía computarizada u otro tipo de prueba de tórax, de modo que el profesional de atención médica solicite los resultados antes de la visita. Las imágenes son más importantes que el informe solo. Para hacer el diagnóstico, el neumólogo comparará los resultados de estudios por imágenes anteriores con los resultados actuales.

Lo que puede esperar del médico

Es posible que el médico u otro profesional de atención médica le haga algunas de las siguientes preguntas:

• ¿Los síntomas ocurren en forma continua, o parecen desaparecer y luego reaparecen?
• ¿Estuvo en contacto recientemente con acondicionadores de aire, humidificadores, piscinas, hidromasajes, o paredes o alfombras dañadas por el agua?
• ¿Tiene aves como mascota o productos que contienen plumas, como almohadas o edredones?
• ¿Está expuesto a moho o a polvo de construcción en su casa o en lugares donde pasa mucho tiempo?
• ¿Tiene algún familiar directo, amigo o compañero de trabajo al que le hayan diagnosticado una afección pulmonar?
• ¿Tiene antecedentes familiares de enfermedad pulmonar?
• ¿Ha trabajado con o estuvo cerca de toxinas y contaminantes de forma regular, como asbesto, polvo de sílice o polvo de granos?
• ¿Fuma o fumó alguna vez? Si es así, ¿cuánto fuma y desde cuándo? Si no fuma, ¿pasó mucho tiempo cerca de personas que fuman?
• ¿Le diagnosticaron o recibe tratamiento para alguna otra enfermedad, en especial, artritis o enfermedades reumáticas?
• ¿Tiene síntomas de la enfermedad por reflujo gastroesofágico, como acidez estomacal?