Hepatitis alcohólica (hepatitis relacionada con el alcohol)

Perspectiva general

La hepatitis alcohólica es un tipo de daño e hinchazón del hígado causado por el consumo de alcohol. Esta hinchazón, llamada inflamación, daña las células del hígado. La hepatitis alcohólica suele aparecer en personas que han bebido alcohol en abundancia durante muchos años. También puede afectar a personas que se dan atracones de alcohol.

Los expertos se refieren cada vez más a esta afección como hepatitis relacionada con el alcohol, un término destinado a reducir el estigma y enfatizar la naturaleza médica de la enfermedad.

La hepatitis alcohólica es un tipo grave de enfermedad hepática relacionada con el alcohol. La enfermedad hepática relacionada con el alcohol incluye varios tipos de afecciones hepáticas causadas por el alcohol, de depósitos de grasa que se forman en el hígado a la cirrosis, que es la cicatrización grave en este órgano. No todas las personas que beben en exceso desarrollarán una enfermedad hepática, pero es común que suceda. Hay estudios que demuestran que hasta 1 de cada 3 personas con trastorno por consumo de alcohol desarrollará algún tipo de enfermedad hepática relacionada con el alcohol.

Dejar de consumir alcohol es el paso más importante en el tratamiento de la hepatitis alcohólica, además de priorizar la nutrición. Seguir tomando alcohol después de que te diagnosticaron hepatitis alcohólica aumenta considerablemente tu riesgo de insuficiencia hepática y muerte.

Síntomas

El síntoma más común de la hepatitis alcohólica es la coloración amarillenta de la piel y la parte blanca de los ojos. Esta afección se denomina ictericia. La ictericia ocurre cuando una sustancia llamada bilirrubina se acumula en el cuerpo. La bilirrubina es un producto de desecho de color amarillo que se produce cuando los glóbulos rojos se descomponen.

Por lo general, el hígado ayuda a eliminar la bilirrubina de la sangre y la envía a través de los conductos biliares al intestino. Sin embargo, cuando el hígado está dañado y no puede funcionar correctamente, la bilirrubina comienza a acumularse en la sangre, lo que causa la coloración amarillenta. La coloración amarillenta de la piel puede ser más difícil de ver según el color de la piel.

Otros síntomas pueden ser los siguientes:

• Pérdida del apetito.
• Náuseas y vómitos.
• Sensibilidad en el abdomen.
• Fiebre. La fiebre causada por la hepatitis alcohólica suele ser solo un poco más alta de lo habitual. Esto se llama fiebre baja. No obstante, es importante buscar atención médica para descartar una infección.
• Cansancio y debilidad.
• Dolor en la parte superior derecha del abdomen, donde se encuentra el hígado. Debido a que muchas otras afecciones pueden causar este dolor, como infecciones o cálculos biliares, es importante consultar a un profesional de atención médica a fin de determinar la causa exacta.

Por lo general, las personas que padecen hepatitis alcohólica no obtienen los nutrientes que necesitan de los alimentos que consumen. Esta afección se llama desnutrición. Se puede producir porque el consumo de grandes cantidades de alcohol mantiene a las personas sin hambre. Las personas que beben en exceso suelen obtener la mayor parte de sus calorías del alcohol.

Otros síntomas que ocurren con la hepatitis alcohólica avanzada incluyen los siguientes:

• Ascitis, que es la acumulación de líquido en el abdomen.
• Sentir confusión y actuar de manera extraña debido a la encefalopatía hepática, que es una acumulación de toxinas. Un hígado sano descompone estas toxinas y las elimina.
• Insuficiencia renal y hepática.
• Sangrado en el aparato digestivo debido a las várices, que son venas dilatadas que se forman en el esófago o el estómago.

Cuándo consultar al médico

La hepatitis alcohólica es una enfermedad grave y, a menudo, mortal.

Consulta con un profesional de atención médica si:

• Tienes síntomas de hepatitis alcohólica.
• Te resulta difícil controlar la cantidad que bebes.
• Te gustaría recibir ayuda para cambiar tus hábitos de consumo de alcohol.

Causas

La hepatitis alcohólica ocurre cuando el consumo excesivo de alcohol causa cambios perjudiciales en el hígado. Cuando el hígado descompone el alcohol, produce sustancias tóxicas que dañan las células hepáticas. Estas toxinas también causan estrés e hinchazón, llamada inflamación, en el hígado.

Cuando las células hepáticas se dañan, el sistema inmunitario del cuerpo intenta ayudar, pero esta respuesta puede causar aún más inflamación y daño. El alcohol también debilita el revestimiento intestinal, lo que permite que las bacterias y sus toxinas entren en el hígado desde el aparato digestivo. Esto empeora la inflamación.

Con el tiempo, la grasa puede acumularse en el hígado. Cuando una persona tiene una acumulación de grasa, inflamación y daño celular en el hígado, además de disfunción metabólica, y consume alcohol de forma excesiva, la afección se llama disfunción metabólica y enfermedad hepática relacionada con el alcohol. Este término refleja la coincidencia entre la enfermedad hepática esteatósica asociada a disfunción metabólica y el daño relacionado con el alcohol.

La afección se llama hepatitis alcohólica cuando la inflamación se agrava hasta causar ictericia y, en algunos casos, insuficiencia hepática aguda. A medida que la hepatitis alcohólica evoluciona, es posible que las células hepáticas mueran, se acumule la bilis y el tejido sano sea reemplazado por tejido cicatricial, que es una afección conocida como fibrosis en sus primeras etapas. La formación de cicatrices puede agravarse con el tiempo y causar cirrosis. A la mayoría de las personas se les diagnostica hepatitis alcohólica en una etapa avanzada de la enfermedad hepática, cuando ya hay fibrosis o cirrosis. La fibrosis puede mejorar con la abstinencia del alcohol, pero la cirrosis suele ser permanente.

La cirrosis es la etapa más avanzada de la enfermedad hepática relacionada con el alcohol. Impide que el hígado funcione correctamente, y no se puede curar. Algunas personas tienen hepatitis alcohólica y cirrosis a la vez. La hepatitis alcohólica puede ser el primer signo de que ya se desarrolló cirrosis. Estos cambios impiden que el hígado funcione correctamente.

Además del alcohol, otras sustancias también pueden inflamar y dañar el hígado. Esto se llama hepatitis tóxica, que puede ser consecuencia del consumo de determinados medicamentos, suplementos de hierbas o sustancias tóxicas. En ocasiones, la hepatitis alcohólica se incluye en la categoría más amplia de hepatitis tóxica, pero la mayoría de los expertos la consideran una afección distinta causada específicamente por el alcohol.

Si tienes hepatitis alcohólica, hay otros factores que pueden empeorarla, como los siguientes:

• Otros tipos de enfermedad hepática. La hepatitis alcohólica puede empeorar las enfermedades hepáticas crónicas. Por ejemplo, si tienes hepatitis C y bebes, aunque sea un poco de alcohol, tienes más probabilidades de que se formen cicatrices en el hígado, que las que tendrías si no bebieras.
• Falta de una nutrición adecuada. Muchas personas que beben en exceso no obtienen los nutrientes suficientes, ya que tienden a no llevar una alimentación saludable. El alcohol impide que el cuerpo use los nutrientes de forma adecuada. La falta de nutrientes puede dañar las células del hígado.

Factores de riesgo

El principal riesgo de la hepatitis alcohólica proviene de la cantidad y la duración del consumo de alcohol. Una bebida estándar contiene aproximadamente 14 gramos de alcohol puro. Esto equivale a una cerveza de 12 onzas (355 ml), una copa de vino de 5 onzas (150 ml) o un trago de licor de 1,5 onzas (45 ml). En el caso de las mujeres, consumir de 3 a 4 bebidas al día durante seis meses o más aumenta el riesgo de hepatitis alcohólica. En el caso de los hombres, tomar de 4 a 5 bebidas al día durante seis meses o más aumenta el riesgo de padecer la enfermedad. No todas las personas que consumen esa cantidad de alcohol desarrollarán la enfermedad, pero las probabilidades son mucho mayores.

Hay varios factores que pueden aumentar el riesgo de padecer una enfermedad hepática relacionada con el alcohol o empeorarla, incluidos los siguientes:

• Sexo. Las mujeres parecen tener más riesgo de contraer hepatitis alcohólica. Esto podría deberse a la forma en que el alcohol se procesa en el cuerpo de las mujeres.
• Peso. Las personas con sobrepeso y que beben en exceso podrían tener más probabilidades de contraer hepatitis alcohólica. Además, es más probable que desarrollen cicatrices en el hígado.
• Genes. Según algunos estudios, los genes podrían estar relacionados con la enfermedad hepática causada por el alcohol.
• Raza y origen étnico. Las personas de piel negra e hispanas podrían tener más riesgo de contraer hepatitis alcohólica.
• Consumo excesivo de alcohol. Tomar cinco o más tragos en aproximadamente dos horas para los hombres y cuatro o más tragos en alrededor de dos horas para las mujeres podría aumentar el riesgo de hepatitis alcohólica.
• Uso de acetaminofén. Tomar acetaminofén (Tylenol y otras marcas) mientras se consume alcohol puede ser peligroso para el hígado. Incluso las dosis estándar de acetaminofén pueden ser peligrosas para las personas que beben alcohol en exceso o que ya padecen una enfermedad hepática, especialmente si se toman de forma repetida o en combinación con alcohol.
• Cirugía bariátrica. Después de cirugías para bajar de peso, como la cirugía de baipás gástrico en Y de Roux o la manga gástrica por laparoscopia, el estómago procesa el alcohol de manera diferente. Debido a que el alcohol se absorbe más rápido y no se descompone tanto en el estómago, llega al intestino delgado más rápido. Esto hace que los niveles de alcohol en la sangre aumenten más y más rápido que en las personas que no se han sometido a una de esas cirugías. Como resultado, incluso pequeñas cantidades de alcohol pueden llevar a niveles inesperadamente altos en la sangre. Esto aumenta el riesgo de daño hepático y de evolución rápida a cirrosis.

La hepatitis es la inflamación del hígado. A diferencia de la hepatitis viral, como la hepatitis A, B o C, la hepatitis alcohólica no es contagiosa. Mientras que la hepatitis viral se puede contagiar de una persona a otra, la hepatitis alcohólica está estrictamente relacionada con el consumo de alcohol y con los factores de riesgo de la persona.

Complicaciones

La hepatitis alcohólica puede causar otros problemas de salud, llamados complicaciones, como resultado de la formación de tejido cicatricial en el hígado o cirrosis. El tejido cicatricial puede hacer más lento el flujo sanguíneo a través del hígado. Eso puede aumentar la presión en la vena porta, que es un vaso sanguíneo grande, y causar una acumulación de toxinas.

Entre otras complicaciones, están las siguientes:

• Venas agrandadas, llamadas várices. Cuando la sangre no puede fluir libremente a través de la vena porta, puede acumularse en otros vasos sanguíneos del estómago. La sangre también puede pasar a los vasos sanguíneos del conducto por el que los alimentos pasan de la garganta al estómago. Esa vía se llama esófago.

  Los vasos sanguíneos del estómago y el esófago tienen paredes delgadas. Es probable que sangren si se llenan con demasiada sangre. El sangrado abundante en el estómago o el esófago pone en riesgo tu vida y requiere de atención médica inmediata.

• Acumulación de líquido en el abdomen. Esta afección se denomina ascitis. Cuando se presenta, el líquido puede infectarse y requerir tratamiento con antibióticos. La ascitis no pone en riesgo la vida. Pero a menudo es un síntoma de hepatitis alcohólica avanzada o de cirrosis.
• Cambios en el estado mental. Un hígado que no funciona bien tiene problemas para eliminar las toxinas del cuerpo. La acumulación de toxinas puede afectar la función cerebral. Esta afección se llama encefalopatía hepática. Los síntomas incluyen confusión, somnolencia y dificultad para hablar. Si no se trata la encefalopatía hepática, esta puede causar un estado de coma e incluso la muerte.
• Insuficiencia renal. En la hepatitis alcohólica, los problemas hepáticos pueden desencadenar una reacción en el organismo que hace que llegue menos oxígeno a los riñones. Los riñones comienzan a fallar, lo que causa síndrome hepatorrenal, que es una afección que puede causar la muerte. Esto causa la insuficiencia renal, aunque los riñones en sí no estén afectados por la enfermedad.
• Cirrosis. Esta formación de cicatrices en el hígado puede derivar en insuficiencia hepática. Hay estudios que demuestran que hasta el 70 % de las personas con hepatitis alcohólica pueden desarrollar cirrosis con el tiempo si no dejan de consumir alcohol. La cirrosis es un factor de riesgo significativo para el carcinoma hepatocelular, que es el tipo más común de cáncer de hígado. Si tienes cirrosis, se recomienda que cada seis meses hagas pruebas de detección para cáncer de hígado.

• Muerte. El pronóstico para las personas con hepatitis alcohólica depende de la gravedad del daño hepático y de si dejan de consumir alcohol. En el caso de la hepatitis alcohólica leve a moderada, la tasa de supervivencia a 30 días es alta, entre un 80 % y un 100 %. Después de un año, el riesgo de muerte aumenta ligeramente, ya que entre un 10 % y un 20 % de las personas mueren por complicaciones de la hepatitis alcohólica.

  En el caso de la hepatitis alcohólica grave, las posibilidades de supervivencia son mucho menores. La tasa de supervivencia a los 30 días baja hasta aproximadamente un 50 % y, si se desarrollan complicaciones graves, como infecciones o insuficiencia renal, el riesgo de muerte aumenta aún más.

¿Qué pasa si una persona tiene hepatitis C y hepatitis alcohólica a la vez?

Tener hepatitis C y hepatitis alcohólica a la vez supone un estrés adicional al hígado y puede causar problemas más graves. Las personas con ambas afecciones tienen más probabilidades de sufrir insuficiencia hepática, necesitar hospitalización y correr mayor riesgo de morir que las personas que solo tienen hepatitis alcohólica.

Las dos enfermedades juntas pueden dañar el hígado más rápido y aumentar el riesgo de cirrosis e incluso cáncer de hígado. Si tienes ambas, es muy importante que dejes de consumir alcohol y recibas tratamiento para la hepatitis C, el cual puede ayudar a mejorar la salud del hígado y aumentar las probabilidades de recuperación.

Prevención

Para reducir el riesgo de desarrollar hepatitis alcohólica, haz lo siguiente:

• Si bebes alcohol, hazlo con moderación. Para los adultos saludables, beber con moderación significa una bebida al día para las mujeres y hasta dos bebidas al día para los hombres. La única manera segura de prevenir la hepatitis alcohólica es no consumir alcohol. Si te sometiste a una cirugía de baipás gástrico, los límites son más bajos. Habla con tu equipo de atención médica sobre el consumo de alcohol.
• Protégete de la hepatitis C. La hepatitis C es una enfermedad hepática causada por un virus. Sin tratamiento, puede derivar en cirrosis. Si padeces hepatitis C y bebes alcohol, tienes muchas más probabilidades de desarrollar cirrosis que alguien que no bebe alcohol. Los expertos recomiendan que todos los adultos mayores de 18 años se sometan a exámenes de detección de hepatitis C.

• Comprueba antes de mezclar medicamentos y alcohol. Pregúntale a tu profesional de atención médica si es seguro beber alcohol mientras tomas los medicamentos. Lee las etiquetas de advertencia de los medicamentos que puedes obtener sin receta médica.

  Los medicamentos comunes, como el acetaminofén (Tylenol y otros), pueden empeorar la hepatitis alcohólica, especialmente cuando se toman en dosis altas o en combinación con alcohol. Incluso las dosis estándar de acetaminofén pueden ser perjudiciales para las personas con enfermedad hepática, especialmente si se toman de forma repetida o se combinan con el consumo continuo de alcohol. Esto puede derivar en insuficiencia hepática aguda o empeorar la inflamación hepática existente. Si padeces hepatitis alcohólica, consulta con tu equipo de atención médica antes de tomar acetaminofén u otros medicamentos que se venden sin receta médica.

Diagnóstico

El diagnóstico de la hepatitis alcohólica suele comenzar con un examen físico y una conversación sobre la cantidad de alcohol que consume la persona. Para obtener el diagnóstico correcto, es importante ser honesto sobre el consumo de alcohol, tanto actual como pasado. En ocasiones, el profesional de atención médica puede pedir hablar con los familiares sobre el consumo de alcohol de su ser querido.

El diagnóstico de la hepatitis alcohólica también puede incluir estas pruebas que se indican a continuación:

Pruebas de enzimas hepáticas y análisis de la función hepática

Las pruebas para la función hepática son análisis de sangre que ayudan al equipo de atención médica a entender cuán bien funciona tu hígado. Estos análisis son especialmente importantes para diagnosticar la hepatitis alcohólica, ya que muestran los signos de inflamación y daño del hígado.

Para la hepatitis alcohólica, los resultados típicos pueden incluir:

• Aspartato aminotransferasa y alanina aminotransferasa. Un resultado común es un cociente entre aspartato aminotransferasa y alanina aminotransferasa mayor que 2 a 1, lo que sugiere una lesión en el hígado relacionada con el alcohol.
• Bilirrubina total. Los niveles elevados de bilirrubina pueden ocasionar ictericia, que es una coloración amarillenta de la piel y los ojos. Esto es un signo clave de inflamación del hígado.
• Cociente internacional normalizado o tiempo de protrombina prolongado. Si los niveles son elevados, significa que el hígado no está produciendo suficientes proteínas de coagulación, lo que aumenta el riesgo de sangrado.
• Albúmina. Los niveles bajos de albúmina indican una función deficiente del hígado y una posible desnutrición.
• Gamma-glutamil transferasa. Esta enzima a menudo es más elevada en la enfermedad hepática relacionada con el alcohol.

Estos exámenes por sí solos no confirman la hepatitis alcohólica, pero pueden ayudar a guiar el diagnóstico cuando se combinan con los síntomas, los antecedentes de consumo de alcohol y otros resultados.

Análisis de sangre

Se puede usar otros análisis de sangre para descartar la hepatitis viral, como hepatitis A, B o C, o la enfermedad hepática autoinmune, que pueden causar síntomas similares. Los exámenes adicionales pueden incluir estudios de hierro o marcadores de afecciones como la enfermedad de Wilson o la deficiencia de alfa-1 antitripsina, dependiendo de la situación.

Estudios por imágenes

Las pruebas como una ecografía, una tomografía computarizada o una resonancia magnética pueden mostrar el tamaño del hígado, la acumulación de grasa, la formación de cicatrices y otros signos de enfermedad hepática. Estas pruebas también pueden ayudar a descartar problemas de los conductos biliares o tumores de hígado.

Biopsia de hígado

Si otras pruebas no dan una respuesta clara o si hay otra afección que podría estar causando la inflamación del hígado, se puede hacer una biopsia de hígado. Esto implica tomar una pequeña muestra de tejido del hígado para examinarla bajo el microscopio.

Tratamiento

El tratamiento de la hepatitis alcohólica implica dejar de beber y seguir un tratamiento para aliviar los síntomas del daño hepático.

Dejar de beber

Si te diagnostican hepatitis alcohólica, debes dejar de beber alcohol para siempre. En personas con hepatitis alcohólica de leve a moderada, dejar el alcohol por completo puede dar al hígado la oportunidad de sanar y, posiblemente, revertir el daño. Algunas personas comienzan a mejorar en algunas semanas si dejan de beber y siguen los cuidados médicos.

En casos más graves, dejar el alcohol sigue siendo el paso más importante. Sin embargo, el daño puede ser más difícil o imposible de revertir. Las personas que no dejan de beber alcohol probablemente sufran problemas de salud que pongan en riesgo su vida.

Si deseas dejar de beber y necesitas ayuda, habla con un profesional de atención médica. Dejar de beber de un día para otro puede ser peligroso. Habla con tu profesional de atención médica sobre un plan adecuado para ti.

Los tratamientos que pueden ayudar a las personas a dejar de beber incluyen los siguientes:

• Medicamentos.
• Asesoramiento.
• Alcohólicos Anónimos u otros grupos de apoyo.
• Programas de tratamiento.

Tratamiento para mejorar la nutrición

Tu profesional de atención médica podría sugerirte una dieta especial para corregir la malnutrición. Es posible que te remitan a un dietista, que es un experto en dietas, para controlar la enfermedad. Un dietista puede sugerir formas de comer más saludable para mejorar tu dieta.

Si tienes problemas para comer, tu profesional de atención médica podría sugerirte una sonda de alimentación. La sonda se pasa por la garganta o por el costado hasta el estómago. A continuación, se administra una dieta líquida rica en nutrientes a través de la sonda.

Medicamentos para aliviar la hinchazón del hígado

Se pueden administrar los siguientes medicamentos para ayudar a reducir la hinchazón del hígado, también llamada inflamación:

• Corticoides. Estos medicamentos podrían ayudar a algunas personas con hepatitis alcohólica avanzada a vivir más tiempo. Sin embargo, los corticoides pueden tener efectos secundarios graves. No es probable que se usen si tienes insuficiencia renal, sangrado estomacal o una infección.
• Otro tratamiento. Un medicamento llamado N-acetilcisteína puede ayudar a algunas personas con hepatitis alcohólica. Se necesitan estudios adicionales. Es posible que haya ensayos clínicos disponibles.

Trasplante de hígado para la hepatitis alcohólica

Para muchas personas con hepatitis alcohólica avanzada, el riesgo de morir es alto sin un trasplante de hígado.

En el pasado, no se solía ofrecer trasplantes de hígado a las personas que tenían hepatitis alcohólica. Esto se debía a la inquietud de que pudieran seguir bebiendo después del trasplante. Pero ahora, hay estudios en los que se indica que, en personas cuidadosamente seleccionadas con hepatitis alcohólica avanzada, las tasas de supervivencia tras un trasplante son similares a las de las personas con otros tipos de enfermedades hepáticas que reciben trasplantes de hígado.

¿Cuánto dura la hepatitis alcohólica?

La duración de la hepatitis alcohólica depende de su gravedad y de si la persona deja de consumir alcohol. Los síntomas de la hepatitis alcohólica leve o moderada pueden mejorar dentro de unas semanas a meses si la persona deja de consumir alcohol y recibe atención médica. En algunas personas, la función hepática puede volver casi al nivel normal.

Sin embargo, la hepatitis alcohólica grave puede durar mucho más tiempo y causar daño permanente al hígado. Incluso después de que la enfermedad inicial mejora, muchas personas continúan teniendo complicaciones como acumulación de líquido o confusión. En un estudio, solo el 7 % de las personas con hepatitis alcohólica grave se recuperó por completo y alcanzó una condición estable sin complicaciones, incluso después de más de dos años.

Preparación antes de la cita

Si tienes algún síntoma que te preocupa, lo primero que debes hacer es programar una cita con un médico u otro profesional de atención médica. Si tu profesional de atención médica sospecha que tienes hepatitis alcohólica, es posible que te remita a un gastroenterólogo, que es un especialista en enfermedades digestivas.

Lo que puedes hacer

Cuando programes la cita médica, pregunta si hay algo que debas hacer antes de determinadas pruebas, como no comer o beber.

Prepara una lista de lo siguiente:

• Tus síntomas, incluidos aquellos que parezcan no estar relacionados con el motivo por el que solicitaste la cita, y cuándo comenzaron.
• Todos los medicamentos, las vitaminas y los suplementos que tomas, con las dosis correspondientes.
• Información médica crucial, como otras afecciones que tengas.
• Información personal crucial, como cambios recientes o factores que generen estrés en tu vida. Lleva un registro de cuánto alcohol tomas durante unos días antes de la cita.
• Preguntas para hacerle al profesional de atención médica.

Pídele a un familiar o un amigo que te acompañe, si es posible, para ayudarte a recordar la información que recibas.

Preguntas para hacerle al médico

• ¿Cuál es la causa más probable de mis síntomas? ¿Existen otras causas posibles?
• ¿Tengo alguna otra enfermedad hepática?
• ¿Se han formado cicatrices en el hígado?
• ¿Qué pruebas será necesario hacerme? ¿Cómo me preparo para estas pruebas?
• ¿Es probable que la afección desaparezca o que sea duradera?
• ¿Qué tratamiento me recomienda?
• Tengo otros problemas de salud. ¿Cómo puedo controlar estas afecciones de manera conjunta?

Asegúrate de hacer todas las preguntas que tengas sobre tu afección.

Qué puedes esperar de tu médico

Es probable que el profesional de atención médica te haga preguntas como las siguientes:

• ¿Cuál es la gravedad de los síntomas? ¿Los síntomas aparecen y desaparecen, o los tienes todo el tiempo?
• ¿Hay algo que mejore tus síntomas o que los empeore?
• ¿Has tenido hepatitis o coloración amarillenta en la piel o la parte blanca de los ojos?
• ¿Usas drogas ilegales?
• ¿Nunca pensaste que debías beber menos alcohol o sentiste culpa por la cantidad que bebes?
• ¿Tu familia y tus amigos se preocupan por tu consumo de alcohol? ¿Te han arrestado o has tenido otros problemas por tomar alcohol?
• ¿Te enojas o molestas cuando te hablan sobre tu consumo de alcohol?
• ¿Te sientes culpable por beber?
• ¿Bebes alcohol por la mañana?