Trastorno reactivo de apego

Por el personal de Mayo Clinic

Descripción general

El trastorno reactivo de apego es una afección poco frecuente pero grave, en la cual un bebé o un niño pequeño no establece vínculos saludables con el padre y la madre ni con las personas encargadas del cuidado. Este trastorno puede manifestarse si no se satisfacen las necesidades básicas del niño en cuanto a comodidad, afecto y nutrición, ni se establecen vínculos estables de cariño y cuidados con los demás.

Con el tratamiento adecuado, el niño con trastorno reactivo de apego puede desarrollar relaciones más estables y saludables con las personas encargadas de su cuidado y con los demás. Los tratamientos para el trastorno reactivo de apego incluyen aprender a crear un ambiente de crianza estable, y propiciar interacciones positivas entre el niño y la persona encargada de su cuidado. La educación y los consejos del padre, la madre o la persona encargada del cuidado también pueden ayudar.

Síntomas

El trastorno reactivo de apego suele comenzar en la infancia. Hay pocas investigaciones sobre los signos y síntomas del trastorno reactivo de apego después de la primera infancia, y aún no se sabe con certeza si se presenta en niños mayores de 5 años.

Los signos y síntomas pueden incluir los siguientes:

• Timidez, miedo, tristeza o irritabilidad inexplicables.
• Aspecto triste y desganado.
• No buscar consuelo ni reaccionar al recibir consuelo.
• Incapacidad de sonreír.
• Observar atentamente a los demás, pero sin interactuar socialmente.
• Incapacidad de extender los brazos cuando se lo alza.
• Falta de interés por juegos como “¿Dónde está el bebé?”, o peekaboo, en inglés, u otros juegos interactivos.
• Problemas de conducta.
• Incapacidad de pedir apoyo o ayuda.

Cuándo consultar a un médico

Si su hijo presenta algún signo preocupante que perdura en el tiempo, puede llevarlo a que lo evalúen. Algunos signos pueden aparecer en niños que no tienen trastorno reactivo de apego o que tienen otro trastorno, como el trastorno del espectro autista. En ocasiones, los niños pequeños pueden presentar algunos signos y síntomas temporales, pero estos suelen ser breves, menores o no causan problemas de desarrollo. Es importante que un psicólogo o psiquiatra pediátrico evalúe a su hijo para que pueda determinar si los comportamientos son indicios de un problema más grave.

Causas

Para sentirse seguros y desarrollar la confianza, los bebés y los niños pequeños necesitan crecer en un entorno estable y afectuoso. Necesitan que los cuidadores satisfagan de manera constante sus necesidades básicas, tanto emocionales como físicas. Por ejemplo, cuando un bebé llora, es necesario satisfacer la necesidad que tiene de recibir consuelo, alimentarse o de que le cambien los pañales con un intercambio emocional compartido, que puede incluir contacto visual, una sonrisa o unas caricias.

Cuando se desatienden las necesidades de un niño o se satisfacen sin ningún tipo de respuesta emocional por parte de la persona encargada del cuidado, el niño no esperará atención ni consuelo de parte de los cuidadores, ni formará un lazo estable con ellos.

No está claro por qué algunos bebés y niños tienen trastorno reactivo de apego y otros no. Existen diferentes teorías sobre el trastorno reactivo de apego y sus causas, y se necesita más investigación para comprender mejor esta afección y mejorar las opciones de diagnóstico y tratamiento.

Factores de riesgo

El riesgo de desarrollar el trastorno reactivo de apego a partir del descuido social y emocional grave, o a partir de la falta de oportunidades para crear vínculos estables, puede aumentar en los niños que están expuestos a las siguientes situaciones:

• Viven en un hogar de menores o en otra institución.
• Cambian de hogar o de persona encargada del cuidado con frecuencia.
• Tienen padres o madres que sufren problemas de salud mental graves, tienen conductas delictivas o abusan de sustancias, lo que afecta su crianza.
• Tienen períodos prolongados de separación de su padre o madre, o de otras personas encargadas de su cuidado debido a una hospitalización, a la muerte de un cuidador primario o a la ubicación repetida en otro hogar

No obstante, la mayoría de los niños que sufren un descuido grave no desarrollan el trastorno reactivo de apego.

Complicaciones

Sin el tratamiento adecuado, el trastorno reactivo de apego puede continuar durante varios años y tener consecuencias de por vida. Entre estas, se incluyen los problemas en las relaciones, las interacciones sociales, la salud física y mental, el comportamiento y el desarrollo intelectual, así como el abuso de sustancias.

Es preciso investigar más para determinar si los problemas observados en los niños mayores y en los adultos se relacionan con experiencias del trastorno reactivo de apego en la primera infancia.

Prevención

Si bien no se sabe con certeza si se puede prevenir el trastorno reactivo de apego, existen diversas maneras para reducir el riesgo de que ocurra. Los bebés y niños pequeños necesitan un entorno estable y afectuoso, y que sus necesidades básicas, tanto emocionales como físicas, se satisfagan constantemente. Las siguientes sugerencias de crianza podrían ser útiles.

• Vincúlese de forma activa con su hijo al jugar, hablarle, hacer contacto visual y sonreírle.
• Aprenda a interpretar las señales de su bebé, como los diferentes tipos de llanto, para poder satisfacer sus necesidades de manera rápida y eficaz.
• Interactúe de manera cálida y enriquecedora con su hijo, como durante la alimentación, el baño o mientras le cambia los pañales.
• Brinde respuestas verbales y no verbales a los sentimientos del niño a través del tacto, las expresiones faciales y el timbre de voz.
• Tome clases o realice trabajo voluntario con niños si no tiene experiencia o habilidad con bebés o niños. Esto le ayudará a aprender cómo interactuar de una manera enriquecedora.

Diagnóstico

Para diagnosticar el trastorno reactivo de apego un psiquiatra o un psicólogo pediátricos puede hacer un examen exhaustivo y profundo.

La evaluación de su hijo puede comprender lo siguiente:

• Observación directa de la interacción con el padre y la madre o con las personas encargadas del cuidado
• Información sobre los patrones de comportamiento con el paso del tiempo
• Ejemplos de comportamientos en distintas situaciones
• Información sobre las interacciones con el padre y la madre o con las personas encargadas del cuidado y otras personas
• Preguntas sobre la casa y las condiciones de vida desde el nacimiento
• Evaluación de los estilos y habilidades de crianza y cuidado

El profesional de atención para la salud mental de su hijo también querrá descartar otros trastornos psiquiátricos y determinar si coexisten otras afecciones de salud mental, como las siguientes:

• Discapacidad intelectual
• Trastornos de adaptación
• Trastorno del espectro autista
• Trastornos depresivos
• Trastorno por estrés postraumático

El profesional de atención para la salud mental de su hijo puede usar los criterios para el diagnóstico del trastorno reactivo de apego que se detallan en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, 5.ª edición (DSM-5, por sus siglas en inglés), publicado por la American Psychiatric Association (Asociación Estadounidense de Psiquiatría). Generalmente, no se diagnostica antes de los 9 meses de edad. En la mayoría de los casos, los signos y síntomas aparecen antes de los 5 años.

Los criterios para el diagnóstico que se detallan en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, 5.ª edición incluyen los siguientes:

• Patrón constante de comportamiento emocionalmente retraído hacia los cuidadores, que se manifiesta en la falta de búsqueda de consuelo o falta de respuesta a este en momentos de aflicción.
• Problemas emocionales y sociales persistentes que comprenden respuesta mínima a terceros, respuestas no positivas a las interacciones, o irritabilidad, tristeza o miedo sin causa aparente durante las interacciones con los cuidadores.
• Falta persistente de satisfacción de las necesidades emocionales de consuelo, estimulación y afecto por parte de los cuidadores, o cambios reiterados de las principales personas encargadas del cuidado, lo que limita las oportunidades para generar un apego estable, o cuidados en ambientes que limitan mucho las oportunidades de crear apego, como una institución.
• Ausencia de diagnóstico de trastorno del espectro autista

Tratamiento

Se cree que los niños con trastorno reactivo de apego tienen la capacidad de establecer vínculos, pero que esta habilidad se vio inhibida por sus primeras experiencias de desarrollo.

La mayoría de los niños son resilientes por naturaleza. Y también aquellos que sufrieron desatención, que vivieron en orfanatos u otras instituciones, o que estuvieron a cargo de varios cuidadores son capaces de desarrollar relaciones saludables. La intervención temprana parece mejorar los resultados.

No existe un tratamiento estándar para el trastorno reactivo de apego, pero debe implicar tanto al niño como al padre y a la madre, o a sus cuidadores principales. Los objetivos del tratamiento son ayudar a garantizar que el niño tenga lo siguiente:

• Disfrute de una calidad de vida segura y estable.
• Logre interacciones positivas y refuerce el vínculo con su padre, su madre y sus cuidadores.

Un profesional de la salud mental puede brindar tanto educación como asesoramiento en habilidades que ayuden a mejorar los signos y síntomas del trastorno reactivo de apego. Las estrategias de tratamiento incluyen las siguientes:

• Alentar el desarrollo del niño brindando apoyo, sensibilidad y comprensión.
• Contar con cuidadores que sean afines con el objeto de alentar una vinculación estable para el niño.
• Proporcionar un ambiente positivo, estimulante e interactivo para el niño.
• Abordar las necesidades médicas, de seguridad y de vivienda del niño, según corresponda.

Otros servicios que pueden beneficiar al niño y a la familia incluyen lo siguiente:

• Asesoramiento psicológico individual y familiar.
• Educación del padre y la madre, así como de las personas encargadas del cuidado, sobre la afección.
• Clases de habilidades parentales.

Técnicas controvertidas y coercitivas.

La American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (Academia Estadounidense de Psiquiatría Infantil y Adolescente) ha criticado las técnicas de tratamiento peligrosas y no comprobadas para el trastorno reactivo de apego.

Estas técnicas comprenden cualquier tipo de restricción física o fuerza utilizada para romper lo que se cree que es la resistencia del niño al apego, una teoría no comprobada de la causa de dicho trastorno. No hay evidencia científica que respalde estas prácticas controvertidas, que pueden generar un daño psicológico y físico, y que condujeron a muertes accidentales.

Si considera algún tipo de tratamiento no convencional, hable primero con el psiquiatra o psicólogo de su hijo para asegurarse de que se base en pruebas y no sea perjudicial.

Afrontamiento y apoyo

Si es el padre o la madre, o una persona encargada del cuidado de un niño que tiene un trastorno reactivo de apego, es normal sentir enojo, frustración, culpa y aflicción. Es posible que sienta que su hijo no le ama, o que a veces el niño es difícil de querer.

Estas medidas pueden ayudarle:

• Infórmese sobre el trastorno reactivo de apego y comparta la información con su familia. Pregunte al pediatra o al profesional de la salud mental de su hijo sobre recursos, o consulte sitios de Internet confiables. Si su hijo tiene antecedentes que comprendan instituciones u hogares de acogida, considere consultar a las agencias correspondientes de servicios sociales para obtener materiales y recursos educativos.
• Cuente con alguien para que pueda ayudarle a descansar de tanto en tanto. Puede ser extenuante cuidar a un niño con trastorno reactivo de apego. Comenzará a agotarse si no descansa periódicamente. Sin embargo, evite que su hijo tenga diferentes cuidadores. Elija a una persona encargada del cuidado que sea cariñosa y esté familiarizada con el trastorno reactivo de apego, o bien, edúquela sobre el trastorno.
• Practique técnicas para el manejo del estrés. Por ejemplo, aprender y practicar yoga o meditación puede ayudarle a relajarse y no sentirse abrumado.
• Dedíquese tiempo a usted mismo. Desarrolle o mantenga sus pasatiempos, sus compromisos sociales y su rutina de ejercicios.
• Reconozca que a veces está bien sentir frustración, enojo o culpa. Es natural tener sentimientos muy intensos por su hijo. Sin embargo, busque ayuda profesional si es necesario.

Preparación para la cita médica

Lo primero que puede hacer es consultar con el pediatra de su hijo. Sin embargo, es posible que se le remita a un psicólogo o psiquiatra infantil que se especialice en el diagnóstico y tratamiento del trastorno reactivo de apego o a un pediatra especialista en desarrollo infantil.

A continuación, incluimos información que le ayudará a prepararse y a saber qué puede esperar del profesional de atención médica o del profesional de la salud mental.

Lo que puede hacer

Antes de la cita médica, prepare una lista de lo siguiente:

• Los problemas de comportamiento o cuestiones emocionales que haya notado, entre ellos los signos y síntomas que no parezcan tener relación con el motivo de la cita médica de su hijo.
• Los enfoques o tratamientos que haya probado, y si fueron o no útiles.
• Información personal crucial, como momentos de gran estrés o cambios recientes en su vida o en la de su hijo.
• Todos los medicamentos, vitaminas, remedios a base de hierbas u otros suplementos que tome su hijo, junto con las dosis.
• Preguntas que quiera hacer al profesional de atención médica o al profesional de la salud mental de su hijo.

Las siguientes son algunas de las preguntas básicas que puede hacer:

• ¿Qué puede estar provocando los problemas de conducta o los problemas emocionales de mi hijo?
• ¿Existen otras causas posibles?
• ¿Qué tipos de pruebas deben hacerle a mi hijo?
• ¿Cuáles son los mejores tratamientos?
• ¿Cuáles son las alternativas al enfoque principal que me indica?
• Mi hijo tiene estas otras afecciones de salud mental o física. ¿Cuál es la mejor manera de controlarlas de manera conjunta?
• ¿Hay alguna restricción que mi hijo debe respetar?
• ¿Debo llevar a mi hijo a que lo vean otros especialistas?
• ¿Hay algún folleto u otro material impreso que pueda consultar? ¿Qué sitios web me recomienda?
• ¿Hay servicios sociales o grupos de apoyo disponibles para padres y madres en mi situación?
• Si se recomiendan medicamentos, ¿existe alguna alternativa genérica al medicamento que le receta a mi hijo?

Lo que puede esperar del médico

Es probable que el profesional de atención médica o el profesional de la salud mental de su hijo le haga una serie de preguntas, como las siguientes:

• ¿Cuándo notó por primera vez problemas en la conducta o en las respuestas emocionales de su hijo?
• ¿Han sido continuos u ocasionales los problemas emocionales o de conducta de su hijo?
• ¿Cómo interfieren los problemas emocionales o de conducta de su hijo en su capacidad para desenvolverse o interactuar con otros?
• ¿Puede describir las condiciones de vida y la casa de la familia y de su hijo desde que nació?
• ¿Puede describir las interacciones con su hijo, tanto las positivas como las negativas?
• ¿Qué medidas útiles o poco útiles ha tomado?

El profesional de atención médica o el profesional de la salud mental le harán preguntas adicionales según sus respuestas, los síntomas y las necesidades. Preparar y prever las preguntas le ayudará a aprovechar al máximo la cita médica.