القرحة الهضمية

نظرة عامة

القرح الهضمية هي قرح مفتوحة تُصيب الغشاء المبطن للمعدة والجزء العلوي من الأمعاء الدقيقة. وأكثر الأعراض شيوعًا للقرحة الهضمية هي الشعور بألم في المعدة.

وتشمل القرح الهضمية ما يلي:

• قرح هضمية تُصيب داخل المعدة
• قرح الاثناعشري التي تُصيب الجزء الداخلي من الجزء العلوي من الأمعاء الدقيقة (الاثني عشر)

الأسباب الأكثر شيوعًا للقرحة الهضمية هي العدوى ببكتيريا المَلوية البَوابية (H. pylori) والاستخدام طويل الأمد للأدوية غير الستيرويدية المضادة للالتهابات (NSAID) مثل إيبوبروفين (أدفيل، وموترين آي بي، وغيرهما) ونابروكسين الصوديوم (أليف). لا يؤدي التوتر وتناول الأغذية كثيرة التوابل إلى الإصابة بالقرحة الهضمية. إلا أنهما يمكن أن يؤديان إلى تفاقم الأعراض لديك.

الأعراض

• ألم حارق بالمعدة
• الشعور بالامتلاء أو الانتفاخ أو التجشؤ
• عدم تحمُّل تناول الأطعمة الدهنية
• حرقة المعدة
• الغثيان

إن أكثر الأعراض شيوعًا للقُرحة الهضمية هو الشعور بألم حارق بالمعدة. يفاقم حمض المعدة من شدة الألم، ويكون مشابهًا لألم خلو المعدة. وفي كثير من الأوقات، يمكن تخفيف الألم بواسطة تناول أطعمة معينة تخفف من حموضة المعدة، أو تناول أحد الأدوية التي تقلل الحموضة، ولكن قد يعود الألم بعد ذلك. وقد يزداد الألم بين الوجبات وأثناء الليل.

كما لا تظهر الأعراض حتى لدى كثير من الأشخاص المصابين بالقُرحة الهضمية.

وأحيانًا، قد تتسبب القُرحة الهضمية في مؤشرات مرض وأعراض شديدة مثل:

• القيء أو تقيؤ الدم الذي قد يبدو لونه أحمر أو أسود
• وجود دم داكن في البراز، أو براز أسود أو قطراني
• صعوبة في التنفس
• الشعور بالإغماء
• الغثيان أو القيء
• فقدان الوزن مجهول السبب
• تغيرات في الشهية

متى تزور الطبيب؟

اطلب رؤية طبيبك إذا كان لديك أي من الأعراض أو العلامات الخطيرة الواردة أعلاه. كما يُرجى الرجوع إلى الطبيب إذا كانت مضادات الحموضة التي تُصرف دون وصفة طبية ومثبطات الحموضة تخفف الألم، ولكن الألم يعود مرة أخرى.

الأسباب

تحدث القُرح الهضمية عندما يتسبَّب الحمض الموجود في السبيل الهضمي في تآكُل السطح الداخلي للمعدة أو الأمعاء الدقيقة. يمكن أن ينشأ عن الحمض قرحة مفتوحة مؤلِمة قد تسبِّب النزف.

يُبطَّن السبيل الهضمي بطبقة مخاطية تحميه من الحمض في الحالات الطبيعية. ولكن إن زادت كمية الحمض أو نقصت كمية المخاط، فقد تُصاب بقرحة.

تتضمن الأسباب الشائعة ما يلي:

• الإصابة بأحد أنواع البكتيريا. تعيش بكتيريا الملوية البوالية في الغالب في الطبقة المخاطية التي تغطي الأنسجة المبطِّنة للمعدة والأمعاء الدقيقة وتحميها. وعادةً، لا تسبب بكتيريا الملوية البوابية حدوث مشكلات، ولكن يمكن أن تسبب التهابًا في الطبقة الداخلية للمعدة، محدثةً قرحة.

  لم تتضح بعد كيفية انتشار عدوى بكتيريا الملوية البوابية. وقد تنتقل من شخص إلى آخر عن طريق التقارب الجسدي، مثل التقبيل. قد يُصاب الأشخاص كذلك بعدوى بكتيريا الملوية البوابية عن طريق الطعام والشراب.

• الاستخدام المنتظِم لبعض مسكِّنات الألم. قد يُسبب تناول الأسبرين، بالإضافة إلى بعض مسكنات الألم المتاحة بوصفة طبية أو دونها والمعروفة بمضادات الالتهاب غير الستيرويدية تهيُّج بطانة المعدة والأمعاء الدقيقة أو التهابها. تشمل هذه الأدوية إيبوبروفين (Advil، موترين آي بيوMotrin IB، وغيرهما) ونابروكسين الصوديوم (Aleve، وAnaprox DS، وغيرهما) وكيتوبروفين وغير ذلك من الأدوية. ولا تحتوي هذه الأدوية على عقار الأسيتامينوفين (Tylenol، وغيره من العقاقير).
• أدوية أخرى. إن تناول بعض الأدوية الأخرى مع مضادات الالتهاب غير الستيرويدية - مثل الستيرويدات ومضادات التجلُّط، والأسبرين منخفض الجرعة، ومثبطات إعادة امتصاص السيروتونين الانتقائية، والأليندرونات (Fosamax)، وريزدونونات (Actonel) ـ قد يزيد من احتمالية ظهور القُرح إلى حَدٍّ كبير.

عوامل الخطورة

بالإضافة إلى المخاطر المرتبطة بتناول مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (NSAIDs)، فقد تزداد احتمالية إصابتكَ بالقرحة الهضمية في حالة:

• التدخين. قد يَزيد التدخين من احتمالية الإصابة بالقرح الهضمية لدى الأشخاص المصابين ببكتيريا الملوية البوابية.
• تشرب الكحوليات. يمكن للكحول أن يُهيِّج البطانة المخاطية للمعدة ويتسبَّب في تآكلها، وهذا يزيد من كمية الحمض الذي تنتجه المعدة.
• مصابًا بتوتر لم يعالَج.
• تأكل الأطعمة الكثيرة التوابل.

لا تُسبِّب هذه العواملُ القرحَ بمفردها، لكن قد تسبِّب تفاقُم الإصابة أو تجعل تعافيها أصعب.

المضاعفات

ترك قُرَح المعدة من دون علاج قد يُؤدِّي إلى:

• النزيف الداخلي. قد يَحدُث النزيف على هيئة فقدان بطيء للدم يُؤدِّي إلى فقر الدم، أو على هيئة فقدان شديد للدم قد يتطلَّب دخول المستشفى أو نقل الدم. قد يُسبِّب فقدان الدم الشديد قيئًا أسود أو مشوبًا بالدم أو برازًا أسود أو مشوبًا بالدم.
• انثقاب (حدوث ثغرة) في جدار المعدة. قد تحدث قُرَح المعدة ثغرة (ثقبًا) في جدار المعدة أو الأمعاء الدقيقة، ما يُعرِّضك لخطر العدوى الشديدة في تجويف البطن (التهاب الصفاق).
• الانسداد. قد تمنع قُرَح المعدة مرور الطعام خلال السبيل الهضمي؛ ما يُسبِّب شعورك بالامتلاء بسهولة، والقيء، وفقدان الوزن من خلال التورُّم من الالتهاب أو من خلال التندُّب.
• سرطان المعدة. أظهرت الدراسات أن الأشخاص المصابين بالملوية البوابية هم أكثر عرضة للإصابة بسرطان المعدة.

الوقاية

قد تقل احتمالية الإصابة بالقُرحة الهضمية إذا اتبعت نفس الاستراتيجيات المُوصى بها كعلاجات منزلية لعلاج القُرَح. فيما يلي أيضًا بعض النصائح المُفيدة:

• احمِ نفسك من العدوى. إن طريقة انتشار عدوى البكتيريا الملوية البوابية غير واضحة، ولكن هناك بعض الأدلَّة على أنها قد تنتقِل من شخصٍ لآخَر، أو عن طريق الطعام والماء.

  يمكنك اتِّخاذ خطواتٍ لحماية نفسك من العدوى، مثل عدوى البكتيريا الملوية البوابية، عن طريق غسل يديك بشكلٍ مُتكرِّر بالماء والصابون وتناول الأطعمة المَطهية بشكل كامل.

• استَخدِم مُسكِّنات الألَم بحذَر. إذا كنت تستخدم بانتظام مسكنات الألم التي تزيد احتمال الإصابة بالقُرحة الهضمية، فاتخذ الخطوات اللازمة لتقليل خطر الإصابة بمشاكل في المعدة. على سبيل المثال، تناوَل دواءك مع وجبات الطعام.

  استشر طبيبك لإيجاد أقل جرعة ممكنة كفيلة بتخفيف الألم. وتجنَّب شُرب الكحول عند تناوُل دوائك، فقد يؤدِّي ذلك إلى زيادة خطر الإصابة باضطِراب المعِدة.

  إذا كنتَ بحاجة إلى مُضادَّات الالتِهاب غير الستيرويدية (NSAID)، فقد تحتاج أيضًا إلى تناوُل أدوية إضافية مثل، مُضادَّات الحموضة أو مُثبِّطات مَضخَّة البروتون أو الحاصرات الحمضية أو عوامل وقاية الخلايا. هناك فئة من مُضادَّات الالتهاب غير الستيرويدية (NSAID) تُسمَّى مُثبِّطات إنزيم سيكلوأوكسيجيناز (COX-2) قد تكون مُسبِّبًا أقلَّ لحدوث قُرحة هضمية، ولكنَّها قد تزيد من خطر الإصابة بنوبة قلبية.

التشخيص

قد يحتاج طبيبك إلى الاطلاع أولاً على تاريخك الطبي وإجراء فحوص بدنية ليتمكن من اكتشاف الإصابة بالقرحة. ومن ثَم قد تحتاج إلى إجراء فحوص تشخيصية مثل:

• الفحوص المختبرية لبكتيريا الملوية البوابية. قد يوصي طبيبك بإجراء اختبارات لتحديد ما إذا كانت بكتيريا الملوية البوابية (الهليكوباكتر بيلوري) موجودة في جسمك أم لا. وقد يلجأ إلى اختبارات الدم أو البراز أو التنفس للبحث عن بكتيريا الملوية البوابية. وأدق هذه الاختبارات اختبارات التنفس.

  سوف تشرب أو تأكل شيئًا يحتوي على كربون مشع لإجراء اختبار التنفس. وتعمل بكتيريا الملوية البوابية على انحلال هذه المادة في معدتك. وبعد ذلك تنفخ في كيس، ثم يُحكَم إغلاقه. إذا كنت مصابًا ببكتيريا الملوية البوابية، فستحتوي عينة التنفس على الكربون المشع في شكل ثاني أكسيد الكربون.

  في حال تناولك أحد مضادات الحموضة قبل إجراء اختبار الملوية البوابية، فتأكد من إخبار طبيبك بذلك. قد تحتاج - حسب نوع الاختبار المستخدم - إلى التوقُّف عن الدواء لفترة من الوقت إذ قد تؤدي مضادات الحموضة إلى ظهور نتائج سلبية خاطئة.

• التنظير الداخلي. قد يستخدم طبيبك منظارًا لفحص جهازك الهضمي العلوي (التنظير الداخلي). وفي فحص التنظير هذا يمرر طبيبك أنبوبًا مجوفًا مزودًا بعدسة (منظار باطنيًا) عبر حلقك نزولًا إلى المريء ثم المعدة والأمعاء الدقيقة. ويستخدم الطبيب هذا المنظار الباطني للبحث عن القُرَح.

  وفي حال اكتشف الطبيب وجود قرحة، فقد يأخذ عينة صغيرة من الأنسجة (خزعة) للفحص في المختبر. ويمكن أن تكشف هذه الخزعة أيضًا ما إذا كانت بكتيريا الملوية البوابية موجودة في بطانة المعدة أم لا.

  سيوصي طبيبك بإجراء تنظير داخلي على الأرجح إذا كنت كبير السن أو لديك مؤشرات على حدوث نزيف أو فقدت بعضًا من وزنك حديثًا أو تواجه صعوبة في تناول الطعام وابتلاعه. وفي حال أظهر التنظير الداخلي وجود قرحة في معدتك، فينبغي إجراء تنظير داخلي للمتابعة بعد العلاج للتأكد من الشفاء، حتى في حالة تحسن الأعراض.

• السلسلة المعدية المعوية العلوية. سلسلة من الأشعة السينية يطلق عليها أيضًا ابتلاع الباريوم، وتُجرى على الجهاز الهضمي العلوي من جسمك لتخرج صورًا للمريء والمعدة والأمعاء الدقيقة. سوف تبتلع أثناء التصوير بالأشعة السينية سائلًا أبيض (يحتوي على الباريوم) يغطي سبيلك الهضمي ويجعل القرحة أكثر وضوحًا.

المعالجة

يعتمد علاج القروح الهضمية على السبب. سيشمل العلاج عادة قتل بكتيريا المَلوية البَوابية عند تواجدها ما يلغي أو يقلل استخدام مضادات الالتهاب غير الستيرودية عند الإمكان ويساعد قرحتك على التعافي مع الأدوية.

وقد تشمل الأدوية:

• أدوية مضادات حيوية لقتل البكتيريا المَلوية البَوابية. إذا وُجدت بكتيريا المَلوية البَوابية في سبيلك الهضمي، فقد يوصي طبيبك بمزيج من المضادات الحيوية لقتل البكتيريا. قد يشمل هذا أموكسيسيلين (أموكسيل)، كلاريثرومايسين (بياكسين)، مترونيدازول (فلاجيل)، تينيدازول (تينداماكس)، وتيتراسيكلين وليفوفلوكساسين.

  سيتم تحديد المضادات الحيوية المستخدمة اعتمادًا على مكان إقامتك ومعدلات مقاومة المضاد الحيوي الحالية. وستحتاج في الأغلب لتناول مضادات حيوية لأسبوعين، بالإضافة إلى أدوية أخرى لتقليل حموضة المعدة، بما في ذلك مثبط مضخة البروتون، ويمكن أيضًا إعطاؤك تابع ساليسيلات البزموت (بيبتو-بيزمول).

• الأدوية التي تمنع إنتاج الحمض وتحفز الشفاء. تقلل مثبطات مضخة البروتون من حمض المعدة عن طريق تثبيط نشاط أجزاء الخلايا المنتجة للحمض. وتشمل هذه الأدوية تلك التي تُصرف بوصفة طبية والمتاحة دون وصفة طبية، ومنها أوميبرازول (بريلوسيك) ولانسوبرازول (بريفاسيد) ورابيبرازول (أسيفكس) وإيسومبرازول (نيكسيوم) وبانتوبرازول (بروتونيكس).

  الاستخدام طويل المدى لمثبطات مضخات البروتون، وخاصة بجرعات عالية، قد يزيد من خطر تعرضك لكسور الورك والرسغ والعمود الفقري. اسأل طبيبك عما إذا كان تناول مكمّلات الكالسيوم قد يخفِّض من هذا الخطر أم لا.

• أدوية تقليل إنتاج الحمض. تقلل حاصرات الحمض — وتدعى أيضًا حاصرات هيستامين (H-2) — من كمية حمض المعدة المنبعثة في السبيل الهضمي، ما يسكن ألم القرحة ويحفز الشفاء.

  تتضمن حاصرات الحمض التي تُصرف بوصفة طبية أو المتاحة من دون وصفة طبية الأدوية فاموتيدين (بيبسيد إيه سي)، سيمتيدين (تاجاميت اتش بي) ونيزاتيدين (أكسيد أر).

• مضادات الحموضة التي تعادل حمض المعدة. قد يُدرج طبيبك مضادًا للحموضة في نظام أدويتك. تعادل مضادات الحموضة حمض المعدة الموجود ويمكنها تسكين الألم بسرعة. وتشمل آثارها الجانبية الإمساك أو الإسهال بناءً على المكونات الأساسية.

  يمكن أن تخفف مضادات الحموضة من الأعراض، لكنها لا تستخدم عمومًا للشفاء من القرحة.

• الأدوية التي تحمي بطانة معدتك والأمعاء الدقيقة. في بعض الأحوال قد يصف طبيبك أدوية تسمى الواقيات الخلوية، وهي أدوية تساعد على حماية الأنسجة المبطنة لمعدتك والأمعاء الدقيقة.

  وتشمل الخيارات الأدوية التي تُصرف وصفة طبية مثل ساكرالفات (سارافات) وميزوبروستول (سايتوتيك).

المتابعة بعد العلاج الأولي

علاج القرحة الهضمية ناجح في أغلب الأحيان، مما يؤدي إلى التئام القرحة. ولكن إذا كانت الأعراض التي تعانيها شديدة أو إذا استمرت على الرغم من العلاج، فقد يوصي طبيبك بإجراء تنظير لاستبعاد الأسباب المحتملة الأخرى للأعراض التي تعانيها.

إذا تم الكشف عن قرحة خلال التنظير، فقد يوصي الطبيب بإجراء تنظير داخلي آخر بعد العلاج للتأكد من التئام القرحة. اسأل الطبيب عما إذا كان يلزم الخضوع لاختبارات المتابعة بعد العلاج.

القرح التي لا تتعافى

تُسمى القُرح الهضمية التي لا تتعافى بالعلاج بالقُرح الارتجاعية. وهناك أسباب كثيرة لعدم تعافي القرحة؛ منها:

• عدم تناوُل الأدوية طبقًا للتعليمات
• مقاومة بعض أنواع البكتيريا المَلوية البَوابية للمضادات الحيوية
• تعاطي التبغ بانتظام
• الاستخدام المستمر للمسكنات - مثل مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (NSAID) - التي تزيد فرص الإصابة بالقُرح.

في قليل من الأحيان، تحدث القُرح الارتجاعية نتيجة لما يلي:

• الزيادة الكبيرة في إنتاج حمض المعدة، كما يحدث في متلازمة زولينجر-إليسون
• عَدوى أخرى بخلاف البكتيريا المَلوية البَوابية.
• سرطان المعدة
• أمراض أخرى قد تسبب قُرحًا تشبه التهابات المعدة والأمعاء الدقيقة، مثل داء كرون

يشمل علاج القُرح الارتجاعية عمومًا القضاء على العوامل التي قد تعوق التعافي، إلى جانب تناوُل مضادات حيوية مختلفة.

وقد تحتاج إلى تدخل جراحي إذا تعرضت لمضاعفات خطيرة بسبب القُرحة مثل النزيف الحاد أو حدوث ثُقب. لكن الاحتياج إلى الجراحة صار أقل بكثير عما كان في السابق بفضل توفُّر الكثير من الأدوية الفعالة.

نمط الحياة وعلاجات منزلية

قد تشعر بالراحة من ألم قرحة المعدة إذا قمت بأي مما يلي:

• محاولة تغيير مسكنات الألم. إذا كنت تستخدم مسكنات الألم بشكل منتظم، فاسأل طبيبك عما إذا كان دواء الأسيتامينوفين (تايلينول، وغيره) يمكن أن يكون خيارًا مناسبًا لك.
• التحكم في التوتر. قد يؤدي التوتر إلى تفاقم أعراض ومؤشرات مرض القرحة الهضمية. ضع في اعتبارك المصادر التي تسبب لك التوتر وافعل ما في وسعك لمعالجة الأسباب. فلا مفر من بعض التوتر، لكن يمكنك التدرب على كيفية التعامل معه من خلال ممارسة التمارين الرياضية أو قضاء الوقت مع الأصدقاء أو الكتابة في دفتر يوميات.
• الامتناع عن التدخين. قد يتداخل التدخين مع البطانة الواقية للمعدة، ما يجعل معدتك أكثر عرضة للإصابة بالقُرحة. يزيد التدخين أيضًا من أحماض المعدة.
• الحد من تناول الكحوليات أو تجنبها. يمكن أن يؤدي الإفراط في تناول الكحول إلى تهيج البطانة المخاطية في معدتك وأمعائك وتآكلها، ما يسبب التهابًا ونزيفًا.

الطب البديل

قد تساعد المنتجات التي تحتوي على البزموت على علاج أعراض القرحة الهضمية. وهناك أيضًا بعض الأدلة على أن الزنك يمكنه المساعدة على التئام القرحة. كما يمكن أن يساعد مسحوق المَصطَكا (المستكة)، وهو منتج من نوع من الشجيرات دائمة الخضرة، على تحسين الأعراض وتسريع التئام القرحة الهضمية.

وعلى الرغم من أن الأدوية المتاحة دون وصفة طبية والأدوية البديلة قد تكون مفيدة، إلا أنه لا يوجد دليل على فعاليتها. لذلك لا يوصى بها كعلاج أولي لقُرَح المعدة الهضمية.

التحضير للموعد

حدد موعدًا مع طبيبك المعتاد إذا كان لديك مؤشرات أو أعراض تثير قلقك. قد يُحيلكَ طبيبك إلى مختصٍّ في الجهاز الهضمي (طبيب الجهاز الهضمي).

من الأفضل أن تكون مستعدًا تمامًا لموعدك الطبي. إليك بعض المعلومات التي ستساعدك على التأهب لموعدك الطبي، وتكوين تصوُّر عما سيقوم به الطبيب.

ما يمكنك فعله

• انتبه إلى أي قيود لفترة ما قبل الموعد. في الوقت الذي تقوم فيه بتحديد موعد، اسأل عما إذا كان هناك أي شيء تحتاج إلى القيام به مسبقًا، مثل تقييد نظامك الغذائي. بعض الأدوية يمكن أن تؤثر على اختبارات القرحة الهضمية، لذلك قد يطلب الطبيب منك التوقف عن تناولها. وبإمكان الطبيب اقتراح بدائل لهذه الأدوية.
• دوّن أيًا من الأعراض التي تعاني منها، بالإضافة إلى الطعام الذي تتناوله. فالأشخاص المصابون بقرحة هضمية كثيرًا ما يواجهون مزيدًا من الأعراض عندما تكون معدتهم خاوية.
• اكتب المعلومات الشخصية الأساسية، بما في ذلك أي مشاكل طبية أخرى أو ضغوط كبيرة أو تغييرات حياتية حديثة.
• ضع قائمة بجميع الأدوية، بما في ذلك الأدوية التي لا تستلزم وصفة طبية أو الفيتامينات أو المكملات التي تتناولها. فمن الهام للغاية ملاحظة نوع مسكن الألم المستخدم والجرعة المعتاد تناولها.
• دوِّن أسئلتك لطرحها على الطبيب.

بالنسبة للقرح الهضمية، تتضمن بعض الأسئلة التي قد ترغب في طرحها على طبيبك:

• ما هو السبب الأكثر احتمالاً في حدوث الأعراض لديّ؟
• ما نوع الاختبارات التي أحتاج إليها، وكيف علي الاستعداد لها؟
• هل حالتي محتمل أن تكون مؤقتة أم مزمنة؟
• هل أنا مُعرض لخطر الإصابة بمضاعفات ذات صلة بهذا المرض؟
• ما العلاج الذي توصي به؟
• إذا لم يكن العلاج الأولي فعالاً، فما الذي توصي به بعد ذلك؟
• هل توجد أي قيود على نظامي الغذائي يجب عليَّ اتباعها؟
• أعاني مشكلات طبية أخرى. كيف يمكنني التعامل مع ذلك بالإضافة إلى القرح؟

بالإضافة إلى الأسئلة التي قد أعددتها لطرحها على طبيبك، لا تتردد في طرح أسئلة إضافية قد تراودك أثناء موعد زيارتك.

ما الذي تتوقعه من طبيبك

من المرجح أن يطرح عليك طبيبك عددًا من الأسئلة. إن الاستعداد للإجابة عن الأسئلة قد يُفسح وقتًا للنقاط التي ترغب في مناقشتها. قد يسأل طبيبك الأسئلة التالية:

• متى أول مرة بدأت تعاني فيها الأعراض؟
• هل أعراضك مستمرة أم متقطعة؟
• ما مدى شدة الأعراض التي تعانيها؟
• هل تزداد أعراضك سوءًا عند الشعور بالجوع؟
• ماذا كنت تتناول لتخفيف الأعراض، إن كنت تتناول شيئًا؟
• هل هناك أي شيء يبدو أنه يحسن من أعراضكِ؟
• ما الذي يجعل أعراضك تزداد سوءًا، إن وُجد؟
• هل تتناول مسكنات الألم أو الأسبرين؟ إن كنت تتناولها، فكم مرة؟
• هل تشعر بالغثيان أو الإصابة بالقيء؟
• هل تقيأت دمًا أو مادة سوداء من قبل؟
• هل لاحظت وجود دم في البراز أو البراز الداكن؟

ما الذي يمكنك القيام به في هذه الأثناء

بينما تنتظر زيارة طبيبك، قد يساعد تجنب منتجات التبغ والمشروبات الكحولية والأطعمة الحارة والضغط النفسي في تقليل احساسك بعدم الراحة.