Ganglioglioma

Perspectiva general

El ganglioglioma es un tumor poco común que crece en el cerebro o la médula espinal. Está compuesto por dos tipos de células que se encuentran en el sistema nervioso: las células gliales y las neuronas. El ganglioglioma se clasifica como tumor glioneuronal.

La mayoría de los gangliogliomas son de grado bajo. Esto significa que se consideran benignos (no cancerosos) y no son tipos de cáncer agresivos. Crecen lentamente, son menos propensos a diseminarse y, a menudo, se pueden extirpar por completo con cirugía.

Cuando el tumor se extirpa por completo, muchas personas viven por muchos años y pueden tener una expectativa de vida normal.

Con menor frecuencia, los gangliogliomas pueden ser agresivos o tener características de grado alto. Anteriormente, estos se llamaban gangliogliomas anaplásicos, que ahora sabemos que pueden incluir diferentes tipos de tumores. Eso significa que crecen más rápidamente y requieren tratamientos más intensivos. Sin embargo, los tipos de grado alto son mucho menos comunes que los tumores de grado bajo.

Los gangliogliomas se presentan con mayor frecuencia en el lóbulo temporal del cerebro. Esta área del cerebro es un lugar donde comúnmente se producen convulsiones. Las convulsiones son uno de los motivos más comunes por los que se descubre este tipo de tumores. Con menor frecuencia, los gangliogliomas se pueden desarrollar en otras partes del cerebro o en la médula espinal.

Este tumor se presenta con mayor frecuencia en niños, adolescentes y adultos jóvenes, aunque puede afectar a cualquier rango etario. El ganglioglioma representa un porcentaje pequeño de todos los tumores cerebrales.

Tipos

Se agrupan según las características observadas con el microscopio y otras características genéticas. La Organización Mundial de la Salud clasifica los gangliogliomas como grado bajo (grado 1 según la Organización Mundial de la Salud).

• Ganglioglioma (grado 1 según la Organización Mundial de la Salud). Este es el tipo más común de ganglioglioma.

  Los tumores de grado bajo crecen lentamente. Por lo general, se mantienen en un área del cerebro o la médula espinal. En muchos casos, la cirugía puede extirpar el tumor por completo. Cuando eso sucede, las tasas de supervivencia a largo plazo son altas.

  Los gangliogliomas a menudo se asocian con convulsiones, en especial cuando los tumores crecen en el lóbulo temporal del cerebro.

  Los gangliogliomas es muy raras ocasiones pueden desarrollar características de grado alto o ser agresivos, con mayor frecuencia en el momento de la progresión o la recurrencia. Los tumores de grado alto crecen más rápidamente y tienen más probabilidades de reaparecer después del tratamiento. A menudo requieren tratamiento adicional además de la cirugía, como radioterapia o quimioterapia.

• Ganglioglioma desmoplásico infantil El ganglioglioma desmoplásico infantil es un tipo poco común que afecta principalmente a bebés y niños muy pequeños.

  Los gangliogliomas desmoplásicos infantiles se presentan con mayor frecuencia en los hemisferios cerebrales. En raras ocasiones, se ha informado su aparición en otras áreas del cerebro. Esto incluye la fosa craneal posterior, que contiene el cerebelo.

  Estos tumores pueden ser grandes cuando se detectan. A pesar de eso, generalmente son tumores de grado bajo y de crecimiento lento. Con cirugía, muchos niños tienen buenos resultados.

¿Sigue siendo el ganglioglioma anaplásico un tumor de grado 3?

Antes del 2021, algunos tumores se denominaban gangliogliomas anaplásicos y se clasificaban de grado 3 según la Organización Mundial de la Salud. Los médicos confirmaban este diagnóstico principalmente observando el tumor con un microscopio. Si el tumor se veía como un ganglioglioma, pero también mostraba características más agresivas, se denominaba anaplásico, lo que significa que es de grado más alto.

En esa época, los expertos creían que estos tumores eran todos de la misma clase, es decir, solo un tipo más agresivo de ganglioglioma.

¿Qué cambió?

A medida que las pruebas genéticas mejoraron, los investigadores empezaron a estudiar estos tumores con más detalle. Estas pruebas, llamadas pruebas moleculares, analizan los genes del tumor. Cuando los expertos analizaron los tumores que se habían clasificado como gangliogliomas anaplásicos, descubrieron que la mayoría de estos no compartía las mismas características genéticas.

En lugar de eso, muchos de estos tumores coincidían con los patrones genéticos de otros tipos de tumores conocidos, incluidos los siguientes:

• Xantoastrocitoma pleomórfico.
• Glioblastoma IDH de tipo natural.
• Glioma difuso de alto grado de tipo pediátrico.
• Astrocitoma con IDH mutante.
• Otros tumores glioneuronales.

Esto significaba que lo que se había agrupado como un único diagnóstico en realidad era una mezcla de diferentes tipos de tumores que solo se veían similares bajo el microscopio.

¿Qué significa esto?

Actualmente, los tumores se clasifican utilizando información sobre su aspecto bajo el microscopio y sus características genéticas y moleculares.

Los gangliogliomas generalmente se describen de una de dos formas:

• Grado 1 según la Organización Mundial de la Salud (grado bajo) en el sistema nervioso central.
• Tumores de grado más alto que coinciden con otras categorías definidas por la Organización Mundial de la Salud.

Dado que estos tumores resultaron ser enfermedades biológicamente diferentes, la Organización Mundial de la Salud eliminó el glanglioglioma anaplásico como diagnóstico oficial de la clasificación de tumores del sistema nervioso central del 2021. Ya no existe una categoría de gangliogliomas de grado 3 reconocida por la Organización Mundial de la Salud.

Características pilocíticas

Es posible que algunas personas vean las palabras "características pilocíticas" en sus informes de patología. Un informe de patología es el resumen escrito que un especialista redacta después de estudiar el tumor bajo un microscopio.

Las características pilocíticas significan que algunas partes del tumor son similares a las de un tumor llamado astrocitoma pilocítico. Describe cómo se ven las células bajo el microscopio. No significa que el tumor sea una afección diferente. El astrocitoma pilocítico y el ganglioglioma son tipos diferentes de tumores, aunque pueden ser similares en algunos aspectos.

Síntomas

Los síntomas del ganglioglioma dependen de si el tumor está en el cerebro o en la médula espinal. Algunos de los signos y síntomas comunes son los siguientes:

• Convulsiones. Las convulsiones son el síntoma más común, en especial cuando el tumor está en el lóbulo temporal. Es posible que algunas personas hayan experimentado convulsiones durante meses o incluso años antes de que se encontrara el tumor.
• Dolores de cabeza. Se pueden presentar dolores de cabeza, en especial si el tumor causa presión dentro del cráneo. Los dolores de cabeza pueden ser más frecuentes en la mañana o relacionarse con náuseas.
• Cambios en el pensamiento o la conducta. Si el tumor afecta las áreas del cerebro encargadas de la memoria, el habla o el estado de ánimo, puede causar problemas de memoria, problemas para hablar o cambios en la personalidad o la conducta.
• Debilidad o problemas de equilibrio. Los tumores en ciertas partes del cerebro pueden causar debilidad en un lado del cuerpo y problemas de equilibrio o de coordinación. Si el tumor está en la médula espinal, puede causar debilidad, entumecimiento o dificultad para caminar.
• Síntomas en bebés y niños pequeños. En los bebés, los síntomas pueden ser diferentes. Los signos pueden incluir agrandamiento del tamaño de la cabeza, vómitos, irritabilidad o retrasos en el desarrollo.

Cuándo buscar atención médica

Debes comunicarte con un profesional de atención médica si tú o tu hijo presentan lo siguiente:

• Convulsiones nuevas o sin explicación.
• Convulsiones que se vuelven más frecuentes.
• Dolores de cabeza continuos que empeoran.
• Cambios en la conducta, la memoria o el habla.
• Debilidad, entumecimiento o problemas de equilibrio.

Estos síntomas no siempre indican que hay un tumor. Muchas otras afecciones pueden causar síntomas similares. Sin embargo, un profesional de atención médica debe revisar los síntomas continuos o que empeoran.

Causas

Se desconoce la causa exacta del ganglioglioma.

La mayoría de los gangliogliomas se desarrollan debido a mutaciones en ciertos genes que controlan la proliferación y la división celular. Estas mutaciones solo se producen dentro de las células tumorales. No suelen ser hereditarias.

La mayoría de los gangliogliomas tienen mutaciones que afectan una vía de proliferación celular llamada vía RAS-MAPK. Las mutaciones en un gen llamado BRAF son comunes. Estas mutaciones genéticas ayudan a explicar cómo se forma el tumor, pero generalmente no significan que la afección sea hereditaria.

En la mayoría de las personas, la causa del ganglioglioma no se relaciona con algo que el padre o la madre hayan hecho o no. No se asocia con la alimentación, el estilo de vida ni las actividades rutinarias.

En raras ocasiones, los tumores cerebrales pueden presentarse en personas que padecen ciertas afecciones genéticas, pero el ganglioglioma no se suele asociar a una afección genética.

Factores de riesgo

Se desconocen los factores de riesgo para el ganglioglioma.

Se diagnostica principalmente en niños, adolescentes y adultos jóvenes. Es menos común en adultos.

La mayoría de las personas que desarrollan este tumor no tienen ninguna afección médica conocida que aumente su riesgo.

Prevención

No existe una forma conocida de prevenir el ganglioglioma.

Este generalmente se desarrolla sin un desencadenante conocido. Debido a esto, no existen exámenes de detección ni pasos de prevención recomendados para la población general.

Diagnóstico

El ganglioglioma generalmente se descubre después de realizar estudios por imágenes para buscar la causa de los síntomas, que suelen ser convulsiones o dolores de cabeza.

La mayoría de las personas consultan primero a su profesional de atención médica habitual para determinar la posible causa de estos síntomas. La evaluación generalmente comienza con una revisión de los antecedentes médicos y un examen físico. También se puede hacer un examen neurológico para evaluar la fuerza, el equilibrio, los reflejos, la memoria y el habla.

Si los síntomas sugieren un problema en el cerebro o la médula espinal, es posible que te hagan estudios por imágenes. En muchos casos, se remite a la persona a un neurólogo o un neurocirujano para hacerle pruebas adicionales.

Estudios por imágenes

Las imágenes por resonancia magnética son el método principal para detectar el ganglioglioma. En la resonancia magnética, estos tumores a menudo aparecen de forma bien definida. Muchos tienen partes sólidas llenas de líquido (quistes). También se pueden observar calcificaciones, que son áreas pequeñas de acumulación de calcio.

Los tumores de grado bajo generalmente causan poca hinchazón del tejido cerebral circundante. Los tumores de grado alto tienen más probabilidades de causar mayor hinchazón.

Los gangliogliomas pueden aparecer con mayor claridad en la resonancia magnética después de que se inyecta un contraste. El contraste se administra mediante una aguja pequeña que se inserta en una vena de la mano o del brazo (por vía intravenosa) durante la obtención de imágenes. El equipo de atención médica debe informarte con antelación si se utilizará un contraste.

Las imágenes pueden sugerir con solidez la presencia de un ganglioglioma, pero no es posible confirmar el diagnóstico únicamente con estas.

Cirugía y biopsia

Para confirmar el diagnóstico, se debe observar el tejido bajo un microscopio. Esto generalmente se hace durante la cirugía en la que se extirpa el tumor. Este proceso se llama biopsia.

Bajo el microscopio, los médicos buscan neuronas o células gliales de aspecto diferente. Encontrar ambos tipos de células ayuda a confirmar el diagnóstico.

Es posible que se analice el tumor para detectar mutaciones genéticas. Es común que en el ganglioglioma haya una mutación en el gen BRAF. Encontrar esta mutación puede ayudar al equipo de atención médica a confirmar el tipo de tumor.

Otras afecciones que pueden ser similares

Varias otras afecciones pueden tener una apariencia similar al ganglioglioma en las imágenes o bajo el microscopio.

El tumor neuroepitelial disembrioplásico es otro tumor de grado bajo que comúnmente se asocia con las convulsiones. Al igual que el ganglioglioma, a menudo se presenta en el lóbulo temporal y tiene un pronóstico generalmente positivo. Una biopsia o una cirugía ayuda a distinguir entre ambos.

El gangliocitoma está estrechamente relacionado con el ganglioglioma. El gangliocitoma está compuesto principalmente de neuronas y tiene una cantidad escasa o nula de tejido tumoral de células gliales.

Un quiste ganglionar es completamente diferente. Es un saco lleno de líquido que generalmente se forma cerca de las articulaciones, como la muñeca. No se forma en el cerebro ni es un tumor cerebral.

Una revisión cuidadosa de los estudios por imágenes y del tejido tumoral ayuda al equipo de atención médica a establecer el diagnóstico correcto.

Tratamiento

El tratamiento para el ganglioglioma depende de la ubicación del tumor y si este se puede extirpar por completo mediante cirugía.

Cirugía

La cirugía es el tratamiento principal para el ganglioglioma, siempre y cuando se pueda llevar a cabo de manera segura, sin dañar áreas importantes del cerebro responsables del habla, la memoria y el movimiento.

El objetivo de la cirugía es extirpar de forma segura la mayor parte del tumor que sea posible. En muchos casos, el tumor se puede extirpar por completo. Para la mayoría de las personas con ganglioglioma de grado bajo, la cirugía puede ser el único tratamiento necesario.

Por lo general, no se necesita quimioterapia ni radioterapia cuando el tumor se ha extirpado por completo.

La cirugía también puede ayudar a reducir o detener las convulsiones en las personas cuyos tumores se asocian con la epilepsia.

Observación después de la cirugía

Si el tumor se extirpa por completo y es de grado bajo, es posible que el equipo de atención médica recomiende resonancias magnéticas regulares del cerebro para asegurarse de que el tumor no haya vuelto a crecer, en lugar de comenzar con un tratamiento adicional de inmediato.

Radioterapia y quimioterapia

Se pueden recomendar tratamientos adicionales en los siguientes casos:

• No es posible extirpar el tumor por completo.
• El tumor vuelve a aparecer.
• El tumor es de grado alto.

Los gangliogliomas de grado alto que en muy raras ocasiones se presentan con recurrencia o progresión del tumor a menudo requieren radioterapia y, a veces, quimioterapia después de la cirugía.

La radioterapia se utiliza con precaución en niños debido a los potenciales efectos secundarios a largo plazo.

Para los tumores de grado bajo que no se pueden extirpar por completo, el equipo de atención médica puede recomendar una supervisión atenta con imágenes por resonancia magnética regulares antes de comenzar con un tratamiento adicional. Las decisiones acerca de la radioterapia y la quimioterapia se toman con cautela. Dependen de si el tumor crece, cambia con el tiempo o vuelve a aparecer después de la cirugía.

Terapia dirigida

Algunos gangliogliomas tienen mutaciones genéticas específicas, como mutaciones en el gen BRAF.

En algunos casos, se puede aplicar terapia dirigida. Estos medicamentos están diseñados para bloquear el efecto de mutaciones genéticas específicas que ayudan a que el tumor crezca.

Se puede considerar la terapia dirigida si el tumor reaparece o no se puede extirpar por completo. Estos tratamientos aún se están estudiando y no son necesarios para la mayoría de las personas con tumores de grado bajo que requieren tratamiento quirúrgico.

Tratamiento en niños frente a adultos

Los enfoques de tratamiento son similares en niños y adultos. En niños, el equipo de atención médica intenta limitar la radiación cuando sea posible, ya que el cerebro aún está en desarrollo. Esto ayuda a reducir el riesgo de efectos secundarios a largo plazo.

El pronóstico a largo plazo depende del grado del tumor y si este se puede extirpar por completo.

El pronóstico para el ganglioglioma depende principalmente del grado del tumor, si este se puede extirpar por completo con cirugía y si el tumor vuelve a aparecer después del tratamiento inicial.

Ganglioglioma de grado bajo

La mayoría de los gangliogliomas son de grado bajo. Extirpar el tumor por completo durante la cirugía es uno de los factores más importantes asociados a un resultado positivo. El riesgo de que el ganglioglioma reaparezca es mucho menor cuando el tumor se extirpa por completo.

En la mayoría de los estudios, la supervivencia a largo plazo para las personas con gangliogliomas está entre el 80 % y el 90 %, en especial cuando el tumor se puede extirpar por completo.

Muchas personas con tumores de grado bajo extirpados por completo viven muchos años y pueden tener una expectativa de vida normal.

Los gangliogliomas de grado bajo pueden reaparecer en raras ocasiones, en especial si el tumor no se pudo extirpar por completo. El riesgo de que el ganglioglioma reaparezca es mucho más bajo cuando en la cirugía se extirpa el tumor por completo. Si el tumor vuelve a crecer, el tratamiento adicional pueden ayudar a controlarlo.

Factores que influyen en el pronóstico

El pronóstico puede depender de lo siguiente:

• Si el tumor reaparece después de la cirugía inicial.
• Si el tumor se puede extirpar por completo.
• La ubicación del tumor.
• La edad de la persona cuando recibió el diagnóstico.

Extirpar el tumor por completo durante la cirugía es uno de los factores más importantes asociados a un resultado positivo. La tasa de recurrencia del ganglioglioma es mucho más baja cuando el tumor se extirpa por completo.

Los tumores cuya descripción incluye características pilocíticas generalmente se comportan como otros gangliogliomas de grado bajo. Con el tratamiento adecuado, por lo general, tienen un buen pronóstico.

Estilo de vida y remedios caseros

Las personas que tienen un ganglioglioma pueden tomar medidas para apoyar su salud durante el tratamiento y después de este.

• Sigue el plan de tratamiento. Toma los medicamentos recetados según las indicaciones y acude a todos los seguimientos. Las imágenes por resonancia magnética regulares ayudan a controlar la posible recurrencia.
• Controla las convulsiones de forma segura. Si las convulsiones forman parte de la afección, sigue las instrucciones del equipo de atención médica sobre medicamentos para las convulsiones y las precauciones de seguridad. Evita las actividades que pueden ser peligrosas si se presenta una convulsión, como nadar solo o estar en altura.
• Descansa y recupérate después de la cirugía. Recuperar la fuerza después de una cirugía cerebral puede tomar tiempo. Descansar lo suficiente y retomar progresivamente tus actividades habituales puede favorecer la recuperación.
• Busca apoyo emocional. Un diagnóstico de tumor cerebral puede ser estresante. El asesoramiento, los grupos de apoyo o hablar con un profesional de confianza puede ayudar tanto a los adultos como a los padres y madres de niños afectados a lidiar con la ansiedad y la incertidumbre.
• Haz ajustes para los estudios y el trabajo. Los niños pueden necesitar adaptaciones académicas. Los adultos pueden necesitar un tiempo fuera del trabajo o responsabilidades modificadas durante la recuperación.

Estrategias de afrontamiento, y apoyo

Un diagnóstico de ganglioglioma puede ser abrumador y aterrador. Puede hacerte sentir que tienes poco control sobre tu salud. Sin embargo, se pueden tomar medidas para enfrentar el estado de choque y la aflicción que puede conllevar el diagnóstico.

Considera probar lo siguiente:

• Infórmate más sobre los gangliogliomas. Consulta con el equipo de atención médica acerca del tipo específico de tumor cerebral que tienes, incluidas las opciones de tratamiento. Cuanto más te informes sobre tumores cerebrales, más confianza tendrás para tomar decisiones acerca del tratamiento.
• Mantente en contacto con amigos y familiares. Mantenerte cerca de las personas con las que tienes una relación estrecha te ayudará a lidiar con el tumor cerebral. Tus familiares y amigos pueden brindarte el apoyo práctico que necesitas, como ayudarte con las tareas de tu casa si te encuentras en el hospital. Además, pueden convertirse en un apoyo emocional cuando te sientas abrumado por el cáncer.
• Busca a alguien con quien hablar. Busca a una persona que sepa escuchar y que esté dispuesta a escucharte hablar sobre tus esperanzas y temores. Puede ser un familiar o un amigo. También podrían ser útiles el interés y la comprensión de un consejero, un trabajador social médico, un miembro de la iglesia o un grupo de apoyo para personas con cáncer. Pregúntale al equipo de atención médica si en tu área hay grupos de apoyo. También puedes comunicarte con otras personas en línea a través de grupos, como la National Brain Tumor Society (Sociedad Nacional de Tumores Cerebrales), entre otros.

Para familiares y amigos

Apoyar a alguien con ganglioglioma puede ser abrumador. Es posible que no estés seguro de cómo ayudar o qué decir. Considera aprender sobre la afección, acudir a las citas médicas si te invitan y ofrecer ayuda práctica con las tareas cotidianas. Escuchar sin intentar resolver todo también puede ser significativo.

También es importante cuidar tu propio bienestar. Considera buscar apoyo de un consejero, un grupo de apoyo o un amigo de confianza.

Preparación antes de la cita

Si tienes signos o síntomas que te preocupan, consulta con el profesional de atención médica habitual. Si te diagnostican un ganglioglioma, es posible que te remitan a especialistas como los siguientes:

• Neurólogos, que son los médicos especializados en trastornos cerebrales.
• Oncólogos, que son los médicos que tratan el cáncer con medicamentos.
• Radioncólogos, que son los médicos que usan radiación para tratar el cáncer.
• Neurooncólogos, que son los médicos especializados en tipos de cáncer del sistema nervioso.
• Neurocirujanos, que hacen operaciones en el cerebro y el sistema nervioso.
• Especialistas en rehabilitación.

El tratamiento de un tumor cerebral puede ser complejo. Pocos hospitales tienen experiencia en la atención de muchas personas con tumores cerebrales. Si no te sientes a gusto con la atención médica en tu instalación local, considera buscar una segunda opinión en un centro oncológico con más experiencia. Pídele una remisión al profesional de atención médica.

Es una buena idea estar preparado para la cita. A continuación, encontrarás información que te ayudará a que te prepares.

Qué puedes hacer

• Ten en cuenta las restricciones previas a la cita. Cuando programes la cita, asegúrate de preguntar si debes hacer algo con anticipación, por ejemplo, restringir tu alimentación.
• Anota los síntomas que tengas, incluidos aquellos que quizás no parezcan estar relacionados con el motivo de la cita.
• Anota información personal crucial, como situaciones de gran estrés o cambios recientes en tu vida.
• Haz una lista de todos los medicamentos, las vitaminas o los suplementos que tomas.
• Pídele a un familiar o a un amigo que te acompañe. En ocasiones, puede ser difícil recordar toda la información que se proporciona durante una cita médica. La persona que te acompañe puede recordar algún detalle que hayas pasado por alto u olvidado. Esta persona puede ser tu defensor y puede ayudarte a comprender la información que recibas del equipo de atención médica.
• Anota las preguntas que quieras hacerle al profesional de atención médica. Es útil preparar una lista de preguntas e inquietudes cuando te sientas abrumado. Hay mucha información por procesar y considerar cuando estás afrontando una enfermedad grave. Es normal olvidarse de las preguntas que querías hacer.

Tu tiempo con el profesional de atención médica es limitado; por eso, preparar una lista de preguntas puede ser útil para aprovecharlo al máximo. Clasifica las preguntas de más importantes a menos importantes, en caso de que se acabe el tiempo. En el caso de un tumor cerebral como el ganglioglioma, estas son algunas preguntas básicas que puedes hacer:

• ¿Qué tipo de tumor cerebral tengo?
• ¿Dónde está ubicado el tumor cerebral?
• ¿Cuál es el tamaño del tumor?
• ¿Cuál es el nivel de agresividad de mi tumor cerebral?
• ¿Es canceroso el glioma que tengo?
• ¿Voy a necesitar otras pruebas?
• ¿Cuáles son las opciones de tratamiento?
• ¿Existen tratamientos para curar mi glioma?
• ¿Cuáles son los beneficios y los riesgos de cada tratamiento?
• ¿Hay algún tratamiento que se considere mejor para mí?
• ¿Hay algún ensayo clínico disponible para tratar este tipo de ganglioglioma? ¿Es adecuado para mí?
• ¿Cómo afectará el tratamiento mis actividades diarias, como caminar y hablar?
• ¿Debería consultar con un especialista? ¿Cuánto costará eso? ¿Lo cubrirá mi seguro?
• ¿Hay algún folleto u otro material impreso que pueda llevarme? ¿Qué sitios web me recomienda?
• ¿Con qué frecuencia debo hacerme controles?

Identifica las tres preguntas que consideres más importantes para asegurarte de que las respondan si el tiempo es limitado. Además de las preguntas que preparaste, no dudes en hacer cualquier otra que se te ocurra.

Qué esperar del médico

Es probable que el profesional de atención médica te haga algunas preguntas. Estar listo para responderlas puede darte tiempo luego para tratar otros puntos que quieras abordar. Es posible que te pregunte lo siguiente:

• ¿Cuándo comenzaste a tener los síntomas?
• ¿Han sido los síntomas continuos u ocasionales?
• ¿Cuál es la intensidad de los síntomas?
• ¿Hay algo que parezca mejorar los síntomas?
• ¿Hay algo que parezca empeorarlos?